DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ..............................

Lembar ke 1 : untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : untuk Pemotong Lembar ke 3 : untuk Kantor Wilayah Direktorat                      Jenderal Pajak Lembar ke 4 : untuk arsip Kantor Pelayanan                      Pajak

	Kepada Yth. :
Nama Pemotong / Pemungut	: .....................................................................
N P W P	:
Alamat	: .....................................................................
	......................................................................

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONGAN
PPh PASAL 21/PPh PASAL 23 *)

Nomor	: .....................................................................................................................
Tanggal	: .....................................................................................................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak : ......................................................................... menerangkan bahwa orang pribadi / badan tersebut di bawah ini :

Nama	: .....................................................................................................................
N P W P	:
Tanggal	: .....................................................................................................................

dibebaskan dari pemotongan / pemungutan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 *) karena telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 1994 dan Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor ................................... Tanggal ................................. atas penghasilan berupa ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... yang diterima / diperoleh dari :

Nama	: .....................................................................................................................
N P W P	:
Tanggal	: .....................................................................................................................

Surat Keterangan Bebas ini berlaku mulai .............................. sampai dengan ............................... **)

.........................., ....................... 19.....

Kepala Kantor Pelayanan Pajak

...............................................

( ............................................ )

NIP. .....................................

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah ...........................................
    ..............................................................................

*) Coret yang tidak perlu

**) Tanggal, bulan dan tahun diisi dengan angka dan huruf

KP.PPh.4.1/SKB-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...........................................................................

Lembar ke 1 : untuk Bendaharawan ybs Lembar ke 2 : untuk Bendaharawan (dikirim                       kembali ke KPP bersama SPT                       Masa ybs) Lembar ke 3 : untuk Bendaharawan (untuk                       lampiran SPJ) Lembar ke 4 : untuk Pemohon Lembar ke 5 : untuk Arsip KPP ybs.

	Kepada Yth. :
Sdr.	........................................................ 1)
	........................................................
di
	.........................................................

SURAT KETERANGAN BEBAS PPh PASAL 22 BENDAHARAWAN

Nomor : .................................................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..................................................................... menerangkan bahwa orang / badan 2) tersebut di bawah ini :

Nama Pemohon	: ..................................................................................................................
Tanggal	: ..................................................................................................................
N P W P	:

dibebaskan dari pemungutan PPh Pasal 22 Bendaharawan atas pembayaran dari Bendaharawan .............................................. 3) sehubungan dengan penyerahan barang sebesar Rp. .................................. 4)(................................................................................................................)

Terhadap orang/badan yang menerima pembayaran atas penyerahan barang tersebut di atas tidak perlu dipungut PPh Pasal 22 oleh Bendaharawan.

             Alasan Pembebasan :

Perhatian : 1) Diisi dengan Bendaharawan yang     melakukan pembayaran 2) Coret yang tidak perlu. 3) Diisi sesuai dengan angka 1). 4) Diisi dengan jumlah pembayaran yang berkenaan

.........................., ....................... 19..... Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................ NIP. .....................................

KP.PPh.4.2/SKB-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ___________________________________________

Nomor	:
Perihal	:	Penolakan Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan / Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal .......................................		Kepada Yth. : .......................................................... .......................................................... di ......................................................
		Berkenaan dengan permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan / Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal ............ yang Saudara ajukan tanggal ..................................... Nomor .............................., dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui, karena : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................                 Demikian untuk dimaklumi.
			.......................................................... a.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................... ( ........................................... ) NIP.

KP.PPh.4.9/SKB-95