|
Nomor |
: |
|
|
Lampiran |
: |
1 (satu) set |
Kepada Yth. |
Perihal |
: |
Permohonan Penetapan |
|
|
|
|
Berkenaan dengan investasi
perusahaan kami
Nama |
: |
|
N P W P |
: |
|
Alamat Kantor Pusat |
: |
|
Alamat Lokasi Usaha |
: |
|
maka
sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 033/KMK.04/1994 tanggal 29
Desember 1994, atas investasi perusahaan kami pada lokasi sebagaimana disebutkan
diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat ditetapkan sebagai
daerah terpencil dan untuk memperoleh perlakuan PPh atas penggantian atau
imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil berdasarkan
ketentuan Pasal 4 ayat (3) huruf d, Pasal 6 ayat (1) huruf a, Pasal 9 ayat (1)
huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994.
Untuk
kelengkapannya bersama ini kami sampaikan lampiran sebagai berikut :
1. |
Surat Persetujuan Tetap dari
BKPM/perincian rencana investasi.*) |
2. |
Peta lokasi. |
3. |
Neraca/Laporan Keuangan
sebelum tahun permohonan. |
4. |
Pernyataan mengenai keadaan
sarana angkutan dan sarana sosial ekonomi. |
Demikian permohonan kami
sampaikan.
*) |
coret yang tidak perlu |
..............,
................. 19....
(..........................) |
Tembusan kepada Yth |
|
PERNYATAAN
MENGENAI KEADAAN SARANA ANGKUTAN DAN SARANA SOSIAL EKONOMI DILOKASI USAHA
(dalam rangka permohonan penetapan sebagai daerah terpencil)
No.
Urut |
JENIS
SARANA |
ADA/TIDAK
ADA |
APABILA
TIDAK ADA DILOKASI BERAPA JARAKNYA DENGAN LOKASI *) |
I. |
SARANA ANGKUTAN |
|
|
1.
|
Angkutan darat |
|
|
2.
|
Angkutan air |
|
|
3.
|
Angkutan udara |
|
|
II. |
SARANA SOSIAL EKONOMI |
|
|
1.
|
Jalan umum/jembatan |
|
|
2.
|
Pelabuhan/dermaga laut |
|
|
|
Pelabuhan/dermaga sungai |
|
|
|
Pelabuhan udara |
|
|
3.
|
Listrik (PLN) |
|
|
4.
|
Air bersih (PAM) |
|
|
5.
|
Perumahan yang dapat disewa pegawai |
|
|
6.
|
Rumah Sakit/Poliklinik |
|
|
7.
|
Sekolah |
|
|
8.
|
Olahraga/Hiburan |
|
|
9.
|
Tempat Peribadatan |
|
|
10.
|
Pasar |
|
|
Keterangan :
*) |
Perkiraan jarak terdekat dengan lokasi dari sarana yang
ada |
|
|
...................,
....................19... (......................................)
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA |
|
Nomor |
: |
S- |
................, ..........19..... |
|
Lampiran |
: |
|
Kepada Yth. : Sdr.
............................ |
|
Perihal |
: |
Permintaan kelengkapan permohonan untuk ditetapkan
sebagai daerah terpencil |
|
|
Berkenaan
dengan surat saudara nomor : .........................., tanggal ............
perihal permohonan penetapan sebagai daerah terpencil, menurut penelitian kami
ternyata masih terdapat beberapa persyaratan yang belum dipenuhi.
Agar permohonan Saudara dapat segera diproses diminta kepada Saudara untuk
melengkapi persyaratan sebagai berikut :
a. |
............................ |
b. |
............................ |
c. |
............................ |
d. |
............................ |
Demikian untuk dimaklumi.
|
KEPALA
KANTOR WILAYAH (...............................) |
Tembusan kepada Yth. :
1. |
Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak |
|
...............................................; |
2. |
Arsip. |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA |
|
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENETAPAN SEBAGAI DAERAH TERPENCIL
Nomor : Kep
..................WPJ..............19.......
Membaca |
: |
1. |
Surat
permohonan Wajib Pajak .................... Nomor : ...................
Tanggal ...................... |
|
|
2. |
Laporan
Hasil Pemeriksaan daerah terpencil Nomor : ...................... Tanggal
............... |
|
|
|
|
Menimbang |
: |
a. |
bahwa terhadap investasi di
daerah terpencil perlu diberikan insentif agar potensi ekonomi yang ada dapat
dikembangkan dengan baik; |
|
|
b. |
bahwa
setelah dilakukan penelitian/pemeriksaan ternyata permohonan Wajib Pajak
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan. |
|
|
|
|
Mengingat |
: |
1. |
Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994; |
|
|
2. |
Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 633/KMK.04/1994 tanggal 29 Desember 1994 tentang Penggantian
atau Imbalah sehubungan dengan Pekerjaan atau jasa yang Diberikan Dalam
Bentuk Natura dan Kenikmatan di Daerah tertentu serta yang Berkaitan dengan
Pelaksanaan Pekerjaan yang dapat dikurangkan dari Penghasilan Bruto Pemberi
Kerja. |
MEMUTUSKAN
:
Menetapkan |
: |
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENETAPAN SEBAGAI DAERAH TERPENCIL : |
||
|
|
Nama Wajib Pajak |
: |
.......................... |
|
|
N P W P |
: |
.......................... |
|
|
Alamat Domisili |
: |
.......................... |
|
|
Untuk Lokasi |
: |
.......................... |
Pasal 1
Terhadap
investasi tersebut di atas, diberikan perlakuan PPh atas penggantian atau imbalan
dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil berdasarkan Pasal 4 ayat
(3) huruf d jo. Pasal 6 ayat (1) huruf a jo. Pasal 9 ayat (1) huruf e
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994, sebagai berikut :
- |
Tempat tinggal, termasuk
perumahan bagi pegawai dan keluarganya; *) |
- |
Makanan dan minuman bagi
pegawai; *) |
- |
Pelayanan kesehatan; *) |
- |
Pendidikan bagi pegawai dan
keluarganya; *) |
- |
Pengangkutan pegawai dan
keluarganya; *) |
- |
Olah raga bagi pegawai dan
keluarganya tidak termasuk golf, boating dan pacuan kuda. *) |
Pasal 2
Perlakuan
PPh atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 diatas berlaku sejak tahun pajak diterbitkannya
keputusan dan berlaku selama 10 (sepuluh) tahun, sedangkan sarana dan/atau
prasarana yang mempunyai masa manfaat lebih dari satu tahun disusutkan sesuai
dengan masa manfaat sarana dan/atau prasarana tersebut.
Pasal 3
Setelah
berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Wajib Pajak dapat
mengajukan permohonan perpanjangan kepada Direktur Jenderal Pajak melalui
Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak tempat Wajib Pajak
berkedudukan/berdomisili.
Pasal 4
Keputusan
ini dapat ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari diketahui terdapat
kekeliruan.
|
|
|
.....................,
................19.... A.n.
DIREKTUR JENDERAL PAJAK (.......................................) |
Tembusan kepada Yth. :
1. |
Bapak Direktur Jenderal Pajak; |
2. |
Sdr. Kepala Kantor Pelayanan
Pajak ..............................1); |
3. |
Sdr. Kepala Kantor Pelayanan
Pajak ..............................2); |
4. |
Pertinggal. |
Keterangan :
1) |
KPP Lokasi. |
2) |
KPP Domisili. |
*) |
coret yang tidak diperlukan. |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA |
|
Nomor |
: |
S- |
Jakarta, ..................... |
Sifat |
: |
|
|
Lampiran |
: |
Penolakan Permohonan Penetapan |
Kepada Yth. |
Sehubungan
dengan permohonan penetapan sebagai daerah terpencil yang Saudara ajukan
tanggal .................... nomor ...................., maka berdasarkan
penelitian/Laporan Hasil Pemeriksaan daerah terpencil nomor
..................... tanggal ...................., bahwa permohonan untuk
dapat ditetapkan sebagai daerah terpencil tidak dapat disetujui, dengan alasan
:
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Demikian untuk dimaklumi.
|
A.n.
DIREKTUR JENDERAL PAJAK (......................................) |
Tembusan kepada Yth. :
1. |
Bapak Direktur Jenderal Pajak |
2. |
Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
..............................1); |
3. |
Sdr. Kepala Kantor Pelayanan
Pajak ..............................2); |
4. |
Pertinggal. |
Keterangan :
1) |
KPP Lokasi. |
2) |
KPP Domisili. |
Lampiran V |
||
Surat Edaran Dirjen Pajak |
||
Nomor |
: |
|
Tanggal |
: |
|
DAFTAR
HARTA DAN PENYUSUTAN YANG MEMPEROLEH PERLAKUAN PPh ATAS PENGGANTIAN ATAU
IMBALAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN DI DAERAH TERPENCIL
Keadaan Per .................................... 19..
No.
Urut |
Jenis
harta Berwujud |
Tahun
Perolehan |
Nilai
Perolehan |
PENYUSUTAN
|
||
s/d
Tahun Lalu |
Tahun
Laporan |
s/d
Tahun Lalu |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
................,......................19.........
(.....................................) |
Lampiran Vb |
||
Surat Edaran Dirjen Pajak |
||
Nomor |
: |
|
Tanggal |
: |
|
DAFTAR
PENGGANTIAN ATAU IMBALAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN YANG MEMPEROLEH
PERLAKUAN PPh ATAS PENGGANTIAN ATAU IMBALAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
DI DAERAH TERPENCIL
Tahun
Pajak ..............................................
I. |
Umum : |
|
|
||
|
Nama Wajib Pajak |
: |
...................................... |
||
|
N P W P |
: |
...................................... |
||
|
Alamat Pusat |
: |
...................................... |
||
|
Alamat Lokasi |
: |
...................................... |
||
|
Penetapan sebagai daerah terpencil : |
||||
|
Nomor |
: |
...................................... |
||
|
tanggal |
: |
...................................... |
||
II. |
Perlakuan PPh atas
penggantian/imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil. |
||||
|
|
(dalam ribuan rupiah) |
|||
|
Jenis
penggantian/imbalan |
tahun
19..... |
|||
|
Besarnya biaya yang
dikeluarkan untuk : |
|
|||
|
a. |
Tempat tinggal, termasuk perumahan bagi pegawai dan
keluarganya di daerah terpencil |
|
||
|
b. |
Penyediaan makanan dan minuman di lokasi daerah
terpencil. |
|
||
|
c. |
Pelayanan kesehatan di lokasi bekerja di daerah
terpencil. |
|
||
|
d. |
Pendidikan bagi pegawai dan keluarganya di lokasi
bekerja di daerah terpencil. |
|
||
|
e. |
Pengangkutan pegawai di lokasi bekerja dan keluarganya
dari lokasi tempat asal ke lokasi bekerja dan dari lokasi bekerja di daerah
terpencil ke daerah asalnya pada saat pemutusan hubungan kerja baik karena
pensiun atau karena sebab lain, dan biaya antar jemput pegawai di lokasi
kerja daerah terpencil. |
|
||
|
f. |
Sarana olahraga bagi pegawai dan keluarganya di daerah
terpencil tidak termasuk golf, boating, dan pacuan kuda. |
|
||
|
................,......................19......... WAJIB
PAJAK, |
Lampiran VI |
||
Surat Edaran Dirjen Pajak |
||
Nomor |
: |
|
Tanggal |
: |
|
BUKU
REGISTER WAJIB PAJAK YANG MEMPEROLEH KEPUTUSAN PENETAPAN/PENOLAKAN SEBAGAI
DAERAH TERPENCIL
No.
Urut |
Nama,
NPWP dan Alamat |
No.
& Tanggal Permohonan |
No.
& Tgl. SK Penetapan sebagai daerah terpencil atau Surat Penolakan |
Jenis
sarana/prasarana diberikan sesuai dengan Pasal 2 Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 633/KMK.04/1994 |
Keterangan
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|