DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ................
Jalan .........., Telepon ............ kode Pos ..............................

S U R A T K U A S A
Nomor : ....................
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ...............

Menunjuk butir 4.5 Surat Edaran Bersama Direktur Jenderal Anggaran, Direktur Jenderal Pajak dan Direktur Jenderal PUOD Nomor : SE-68/A/66/0595, Nomor : SE-29/PJ.6/1995, Nomor : 973/1505/PUOD Tanggal 17 Mei 1995, maka untuk memperlancar/mempercepat penyaluran penerimaan PBB Pertambangan Migas, dengan ini memberi kuasa kepada :

PIMPINAN BANK ............................................
................................................................

guna melakukan tindakan untuk dan atas nama Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan memindah bukukan secara otomatis dari rekening kami Nomor : ................................. atas penerimaan PBB Pertambangan Migas setiap hari Jum'at atau hari kerja berikutnya apabila hari Jum'at libur dan akhir Bulan Maret kepada Kantor Pos dan Giro Operasional V ................................ Nomor Rekening .............................pada Dati II ...............................

Atas pembebanan tersebut, dimohon agar Nota Debet yang bersangkutan dikirim kepada Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan ..............................................

......................, ............... 19 ...........
KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB

.......................................................

ttd.

...................................
NIP. ............................