DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lampiran 1

SE Direktur Jenderal Pajak

Nomor

SE-17/PJ.7/1995

Tanggal

26 September 1995

LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN

PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT

WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

IDENTITAS WAJIB PAJAK

N P W P

............................................................................

N a m a

............................................................................

Status Perkawinan

Tidak Kawin/Kawin, K/ .............................................. *
Kawin Pisah Harta.

A l a m a t :

............................................................................

Tempat Usaha

............................................................................

Tempat Tinggal

............................................................................

No. Telepon :

Tempat Usaha

............................................................................

Tempat Tinggal

............................................................................

KLU cfm SPT

............................................................................

KLU cfm Pemeriksaan

............................................................................

Status Modal

[a]

Swasta Nasional

[b]

Swsta Asing

INFORMASI UMUM TENTANG SPT

Tahun Pajak / Buku

...................................................................................

SPT disampaikan

[a]

tepat waktu

[b]

lewat waktu

10.

Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ?

[a]

ada

[b]

tidak ada

11.

SPT ditanda tangani oleh

[a]

pemilik

[b]

akuntan publik

[c]

konsultan pajak

[d]

lainnya

INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN

12.

Laporan Keuangan

[a]

ada

[b]

tidak ada

13.

Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ?

[a]

[b]

tidak ada

14.

Jika ya,

Nama Akuntan Publik

..................................................................

Pendapat Akuntan Publik

[a]

wajar tanpa syarat

[b]

wajar dengan kualifikasi

[c]

menolak memberikan pendapat

[d]

tidak memberikan pendapat

Dalam hal wajib pajak kawin, dilampirkan fotocopy kartu keluarga

15.

Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/ amortitasi, dsb.) ?

[a]

[b]

sebagian

[c]

tidak

16.

Sistem pengendalian intern.

[a]

baik

[b]

cukup

[c]

kurang

17.

Bentuk penyelenggaraan pembukuan :

[a]

manual

[b]

semi komputer

[c]

komputer

18.

Apabila tidak menyelenggarakan pembukuan apakah wajib pajak menyelenggarakan pencatatan?

[a]

ada

[b]

tidak

19.

Apabila ada, apakah pencatatan tersebut cukup memadai untuk dapat dipergunakan dalam menghitung Penghasilan Kena Pajak ?

[a]

[b]

tidak

20.

Apakah wajib pajak menggunakan Norma Penghitungan ?

[a]

[b]

tidak

21.

Apakah Penerapan Persentase Norma Penghitungan tersebut sudah benar ?

[a]

benar

[b]

salah, seharusnya ...................... %

INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK

22.

Apakah dalam 3 tahun terkhir pernah dilakukan pemeriksaan?

[a]

ada

[b]

belum pernah

23.

Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa?
(KP.PDIP.3.17)

[a]

[b]

tidak

24.

Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan?

[a]

[b]

tidak

IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT

Cfm. SPT WP

Cfm. Pemeriksa

25.

Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan

Rp.

26.

Penghasilan dari usaha atau Pekerjaan Bebas :

Pekerjaan Bebas :

Peredaran Usaha *:

Dagang

Rp.

Industri

Rp.

Jasa

Rp.

Pek. Bebas

Rp.

Jumlah Penghasilan

Rp.

27.

Harga Pokok * :

Dagang

Rp.

Industri

Rp.

Jasa

Rp.

Pek. Bebas

Rp.

Lainnya

Rp.

Jumlah Harga Pokok

Rp.

28.

Laba Bruto Usaha (26 - 27)

Rp.

29.

Biaya Usaha

Rp.

30.

Penghasilan Neto (28 - 29)

Rp.

Peng; Neto cfm N. Penghitungan

Rp.

Peng; Neto Pekerjaan Bebas

Rp.

Penghasilan dari Luar Usaha :

Bunga

Rp.

Dividen

Rp.

Royalti

Rp.

Sewa

Rp.

Penghargaan/Hadiah/Undian

Rp.

Penjualan Pengalihan harta

Rp.

Penghasilan Neto LN

Rp.

Lain-lain

Rp.

Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih 12 bulan

Rp.

31.

Kompensasi Kerugian

Rp.

32.

Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih dari 12 bulan setelah kompensasi (29 - 30)

Rp.

33.

Jumlah Penghasilan setelah kompensasi

Rp.

34.

PTKP

Rp.

34.

Penghasilan Kena Pajak

Rp.

35.

PPh Terutang tarif Pasal 17

Rp.

36.

PPh Terutang dengan tarif efektif rata-rata

Rp.

37.

Pengembalian/pengurangan PPh Pasal 24

Rp.

38.

Jumlah PPh Terutang (35 + 36 + 37)

Rp.

39.

Kredit Pajak :

Disetor Sendiri :

PPh Pasal 25

Rp.

STP PPh Pasal 25 (pk. pajak)

Rp.

Fiskal Luar Negeri

Rp.

PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan

Rp.

PPh Pasal 29

Rp.

Dipungut/Dipotong Pihak lain

PPh Pasal 22

Rp.

PPh Pasal 23

Rp.

PPh Pasal 24

Rp.

Jumlah Kredit Pajak

Rp.

40.

Kurang/(Lebih) Bayar : (44-45)

Rp.

41.

Sanksi Administrasi :

Bunga

Ps .................................................................

Rp.

Denda

Ps .................................................................

Rp.

Kenaikan

Ps .................................................................

Rp.

Total

Rp.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

[a]

WP setuju

[b]

WP tidak setuju

JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ............ JAM

.........................., ........................... 19.....

Mengetahui

KEPALA ..............................................

................................................

Ketua Tim

................................................

Tim Pemeriksa
Ketua Kelompok,

................................................

Anggota

................................................

Anggota

................................................

DAFTAR HARTA GERAK DAN TAK GERAK, *		Wawancara/Pengamatan. **
Daftar Harta :
-	Harta Gerak Akhir Tahun	Rp.
-	Harta Gerak Awal Tahun	Rp.
Pertambahan/Pengurangan Harta Gerak		Rp.
-	Harta Gerak Akhir Tahun	Rp.
-	Harta Gerak Awal Tahun	Rp.
Perkembangan/Pengurangan Harta Tak Gerak		Rp.
-	Pertambahan/Pengurangan Harta Lain-lain	Rp.
DAFTAR PIUTANG PRIBADI. *		J u m l a h
Jumlah Piutang Awal Tahun		Rp.
Jumlah Piutang Akhir Tahun		Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang		Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang		Rp.
		Rp.
DAFTAR UTANG PRIBADI. *		J u m l a h
Jumlah Utang Awal Tahun		Rp.
Jumlah Utang Akhir Tahun		Rp.
Pertambahan/Penurunan Utang		Rp.

PERTAMBAHAN/KURANGPAN KEKAYAAN BERSIH. *		Hasil Wawancara. **
a.	Jumlah Kekayaan Bersih Akhir Tahun	Rp.
b.	Jumlah Kekayaan Bersih Awal Tahun	Rp.
c.	Pertambahan Kekayaan (a - b)	Rp.
d.	Biaya Yang Tidak Boleh Dikurangkan	Rp.
e.	Pertambahan Kekayaan Bersih (c - d)	Rp.
f.	Penghasilan Yang Bukan Objek Pajak	Rp.
g.	Penghasilan Yang Merupakan Objek Pajak (e - f)	Rp.

Daftar Pendukung Rincian Harta Milik Pribadi.

No.	Jenis Harta					Tahun Perolehan	Nilai Perolehan
	Harta Gerak :
	-	Mobil (rinci Merk & Tahun Pembuatan)
		-	................................................				Rp.
		-	................................................				Rp.
		-	................................................				Rp.
		-	................................................				Rp.
	-	Perabot Rumah Tangga :
		-	Pendingin ruangan				Rp.
		-	Mesin cuci				Rp.
		-	Lemari pendingin				Rp.
		-	Piano/Organ				Rp.
		-	Mesin Pembersih				Rp.
		-	Lantai (Vacum Cleaner)				Rp.
		-	Mesin pemanas (Microwave)				Rp.
		-	Kompor Gas Salon				Rp.
		-	Computer/Perangkatnya				Rp.
		-	Lampu Kristal				Rp.
		-	Mesin Pemotong Rumput				Rp.
		-	Televisi				Rp.
		-	Laser Disc				Rp.
		-	Karaoke				Rp.
		-	Antena Parabola				Rp.
		-	Perangkat Audio				Rp.
		-	Perangkat Radio Komunikasi				Rp.
		-	Telepon, Portable/Genggam.
	-	Uang Tunai					Rp.
	-	Deposito					Rp.
	-	Investasi Surat Berharga					Rp.
	-	Perhiasan					Rp.

	Harta Tak Gerak :
	Bangunan			:	Jl. .....................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.
	Tanah			:	Jl. .....................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.
					.........................................		Rp.

BIAYA HIDUP RATA-RATA/BULAN DISETAHUNKAN			Hasil Wawancara. **
-	M a k a n		Rp.
-	M i n u m		Rp.
-	Listrik, Air, Telepon, Gas		Rp.
-	Transport :
	-	Bahan Bakar	Rp.
	-	Pemeliharaan	Rp.
	-	Perpanjangan STNK	Rp.
-	Kesehatan		Rp.
-	Pakaian		Rp.
-	Sosial		Rp.
-	Lain-lain:
	-	Uang Sekolah Anak	Rp.
	-	Gaji Pembantu, Supir, Tukang Kebun, Satpam	Rp.
	-	PBB rumah tempat tinggal/usaha	Rp.
	-	Liburan, Akhir pekan/tahunan	Rp.
	Jumlah Biaya Hidup Setahun		Rp.

Contoh Daftar Pendukung :

1.	Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)
No		Jenis Barang	Kwantum	Nama Pembeli	N P W P


2.	Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Pembantu (10 supplier terbesar)
No		Jenis Barang	Kwantum	Nama Penjual	N P W P


3.	Daftar Nama Kreditur (10 pembeli terbesar)
No		N a m a	Alamat	N P W P	J u m l a h


4.	Daftar Nama Debitur (10 terbesar)
No		N a m a	Alamat	N P W P	J u m l a h

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lampiran 1

SE Direktur Jenderal Pajak

Nomor

SE-17/PJ.7/1995

Tanggal

26 September 1995

LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN

PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT

WAJIB PAJAK BADAN

IDENTITAS WAJIB PAJAK

N P W P

............................................................................

N a m a

............................................................................

Alamat

............................................................................

No. Telepon

............................................................................

K L U cfm SPT

............................................................................

K L U cfm Pemeriksaan

Status Badan

[a]

Pusat

[b]

Tunggal

[c]

BUT

Status Modal

[a]

BUMN

[b]

BUMS

[c]

PMA

[d]

Asing

INFORMASI UMUM TENTANG SPT

Tahun Pajak / Buku

...................................................................................

SPT disampaikan

[a]

tepat waktu

[b]

lewat waktu

10.

Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ?

[a]

ada

[b]

tidak ada

11.

SPT ditanda tangani oleh

[a]

pemilik

[b]

akuntan publik

[c]

konsultan pajak

[d]

Lainnya

12.

Laporan Keuangan

[a]

ada

[b]

tidak ada

13.

Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ?

[a]

[b]

tidak

14.

Jika ya,

..................................................................

Nama Akuntan Publik

[a]

wajar tanpa syarat

Pendapat Akuntan Publik

[b]

wajar dengan kualifikasi

[c]

menolak memberikan pendapat

[d]

tidak memberikan pendapat

INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN

15.

Dalam hal tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah Wajib Pajak mengadakan pembukuan?

[a]

[b]

tidak

16.

[a]

baik

[b]

sebagian

[c]

tidak

17.

Sistem pengendalian intern

[a]

baik

[b]

cukup

[c]

kurang

18.

Bentuk penyelenggaraan pembukuan :

[a]

manual

[b]

semi komputer

[c]

komputer

INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK

19.

Apakah dalam 3 tahun terakhir pernah dilakukan pemeriksaan?

[a]

pernah

[b]

belum pernah

20.

Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa?
(KP.PDIP.3.17)

[a]

[b]

tidak

24.

Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan?

[a]

[b]

tidak

IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT

MENURUT SPT WP

MENURUT PEMERIKSA

25.

Aktiva

Aktiva Lancar

Rp.

Aktiva Tetap

Rp.

Aktiva Lain-lain

Rp.

Jumlah Penghasilan

Rp.

26.

Utang

Utang Lancar

Rp.

Dagang

Rp.

Bank

Rp.

Pihak ke-3 lainnya

Rp.

Jumlah

Rp.

Utang Jangka Panjang

Rp.

Bank

Rp.

Non Bank

Rp.

Jumlah

Rp.

Utang Lainnya

Rp.

Utang kepada Pemegang Saham

Rp.

Jumlah Utang

Rp.

Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan

Rp.

Modal disetor dan laba ditahan

Rp.

Laba Bruto Usaha :

Peredaran Usaha *:

Rp.

Dagang

Rp.

Industri

Rp.

Jasa

Rp.

Pek. Bebas

Rp.

Total

Rp.

Harga Pokok * :

Rp.

Dagang

Rp.

Industri

Rp.

Jasa

Rp.

Lainnya

Rp.

Total

Rp.

Laba Bruto Usaha : ( a - b )

Rp.

Penghasilan Bruto

Rp.

Dari Luar Usaha :

Bunga

Rp.

Dividen

Rp.

Royalti

Rp.

Sewa

Rp.

Royalti

Rp.

Laba Pengalihan Harta

Rp.

Lainnya (...........................................)

Rp.

28.

Jumlah Penghasilan Bruto :(26 + 27)

Rp.

Dirinci dalam daftar pembantu, daftar terlampir

29.

Pengurangan Penghasilan Bruto :

Gaji*, upah, honorarium*, dsb.

Rp.

Penyusutan dan amortisasi

Rp.

Cadangan

Rp.

Piutang tak tertagih

Rp.

Bunga pinjaman, Sewa, Royalti

Rp.

Kerugian karena pengalihan harta

Rp.

Biaya lain-lain

Rp.

Penghasilan bukan objek pajak

Rp.

Jumlah

Rp.

30.

Penghasilan Neto DN : (28 - 29)

Rp.

31.

Penghasilan Neto LN

Rp.

32.

Jumlah Penghasilan Neto( 30 + 31 )

Rp.

33.

Kompensasi Kerugian

Rp.

34.

Penghasilan Kena Pajak
( 32 - 33)

Rp.

35.

PPh Terutang Menurut Tarip

Rp.

36.

Pengembalian PPH Pasal 24 yang telah dikreditkan

Rp.

37.

Jumlah PPh Terutang : ( 35 + 36)

Rp.

Kredit Pajak :

Disetor Sendiri :

Rp.

PPh Pasal 25

Rp.

STP PPh Pasal 25 (pk. pajak)

Rp.

PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan

Rp.

PPh Pasal 29

Rp.

Dipungut/Dipotong Pihak lain

PPh Pasal 22

Rp.

PPh Pasal 23

Rp.

PPh Pasal 24

Rp.

Jumlah Kredit Pajak

Rp.

39.

Kurang/(Lebih) Bayar : ( 37 - 38 )

Rp.

Dirinci untuk komisaris dan Direksi, Penerima Honorarium Profesional, Daftar Terlampir.

Sanksi Administrasi :

Bunga

Ps .....................................................

Rp.

Denda

Ps .....................................................

Rp.

Kenaikan

Ps .....................................................

Rp.

Total

Rp.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

[a]

WP setuju

[b]

WP tidak setuju

JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ............ JAM

.........................., ........................... 19.....

Mengetahui

TEAM PEMERIKSA

KEPALA ..............................................

Ketua Kelompok

............................................................

................................................

............................................................

Ketua Tim

................................................

Anggota

................................................

Anggota

................................................

Contoh Daftar Pendukung :
1.	Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)
No		Jenis Barang	Kwantum	Nama Pembeli	N P W P


2.	Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Penolong/Pembantu (10 pemasok terbesar)
No		Jenis Barang	Kwantum	Nama Penjual	N P W P


3.	Nama Komisaris/Direksi, Penerima Honorarium Profesional
No		Jenis Barang	Kwantum	Nama Penjual	N P W P