Tanggal : 23 Februari 1995
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ....................................................................... (1) .......................................................................

BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

        Pada hari ini : .......................... tanggal .......................... bulan .......................... tahun .........................., kami (2)

Nama		N I P	Pangkat/Golongan
1.	..........................	..........................	..........................
2.	..........................	..........................	..................... (3)
3.	..........................	..........................	..........................

Petugas Pemeriksa pada .......................... (4) .................................................... berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : .......................... (5) tanggal .........................., dalam rangka pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan Pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1994, telah membuka segel pada tempat atau ruangan berupa :

1.
2.
3.
4.	(6)
5.
6.

Yang dimiliki dan atau dikuasakan oleh :

N a m a	:
N P W P	:
Alamat	:	(7)

yang diduga digunakan sebagai tempat penyimpanan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan kegiatan usahanya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah jabatan.

SAKSI-SAKSI :

.................................... .............................(10)

.................................... (8) PEMERIKSA (....................................) (9) NIP. ....................................

Tanggal : 23 Februari 1995

FORMULIR BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

Formulir ini digunakan untuk membuat Berita Acara pada waktu Pemeriksa Paak membuka segel dari tempat/ruangan yang disegel.

PETUNJUK PENGISIAN :

Angka	1	:	diisi dengan	:	Nama Unit Kantor Pemeriksa Pajak;
	2	:	-''-	:	Hari, tanggal, bulan dan tahun (ditulis dengan huruf) dibuatnya Berita Acara ini;
	3	:	-''-	:	Nama, NIP dan Pangkat/Golongan Pemeriksa Pajak yang melakukan pembukaan segel;
	4	:	-''-	:	Nama Unit Kantor Pemeriksa Pajak;
	5	:	-''-	:	Nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan;
	6	:	-''-	:	Nama dan jenis tempat/ruangan yang dibuka segelnya;
	7	:	-''-	:	Nama, NPWP dan alamat Wajib Pajak atau yang memiliki/menguasai tempat/ruangan yang dibuka segelnya;
	8	:	-''-	:	Nama kota dan tanggal dibuatnya Berita Acara Pembukaan Segel;
	9	:	-''-	:	Nama, NIP dan tanda tangan Pemeriksa Pajak yang melakukan pembukaan segel;
	10	:	-''-	:	Nama terang dan tanda tangan para Saksi yang menyaksikan pembukaan segel.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....................................................................... (1)
.......................................................................

BERITA ACARA PENYEGELAN

        Pada hari ini : .......................... tanggal .......................... bulan .......................... tahun .........................., kami (2)

Nama		N I P	Pangkat/Golongan
1.	..........................	..........................	..........................
2.	..........................	..........................	..................... (3)
3.	..........................	..........................	..........................

        Petugas Pemeriksa pada .......................... (4) .................................................... berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : .......................... (5) tanggal .........................., dalam rangka pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan Pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1994, telah melakukan penyegelan pada tempat atau ruangan berupa :

1.
2.
3.
4.	(6)
5.
6.

Yang dimiliki dan atau dikuasakan oleh :

N a m a	:
N P W P	:
Alamat	:	(7)

yang diduga digunakan sebagai tempat penyimpanan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan kegiatan usahanya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah jabatan.

SAKSI-SAKSI :

.................................... .............................(10)

.................................... (8) PEMERIKSA (....................................) (9) NIP. ....................................

Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	KEP-18/PJ1995
Tanggal	23 Februari 1995

FORMULIR SEGEL

Bentuk dan ukuran	:	Memanjang, ukuran 30 x 10 cm;
Warna Kertas	:	Putih;
Kata "DISEGEL"	:	Berwarna merah;
Tulisan lain dan garis tepi	:	Berwarna hitam/biru tua;
Logo Departemen Keuangan	:	Membayang dengan warna tipis ukuran besarnya disesuikan dengan ukuran kertas;
Jenis Segel	:	Sticker dengan perforasi, dengan maksud apabila kertas segel telah ditempel pada tempat/ruangan yang disegel, pada waktu dibuka segelnya akan rusak/robek.