Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-53/PJ/1995
Tanggal	:	23 Juni 1995

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK .........................

LEMBAR I
LEMBAR II

:  UNTUK WP
:  UNTUK KPP

Nomor

:

Kepada Yth.

Pokok

:

Permohonan

 Mengangsur pembayaran pajak

DIREKTUR JENDERAL PAJAK
U.p. KEPALA KANTOR PELAYANAN
PAJAK ....................................................
di -

 Menunda pembayaran pajak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:	............................................................	NPWP	:
Alamat	:	............................................................			Badan
		............................................................			Orang pribadi

Bertindak selaku

:

[    ]

Pengurus

[    ]

Kuasa

(Diisi bila pemohon adalah badan atau bila permohonan dilakukan oleh kuasanya dengan dilampiri surat yang menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan

[    ]

STP

[    ]

SKPKB

[    ]

SKPKBT

[    ]

SK. Pembetulan

[    ]

SK. Keberatan

[    ]

Putusan Banding

sebagai berikut :

Jenis pajak

Tahun Pajak

Nomor Ketetapan / Keputusan/Putusan

Tanggal jatuh tempo pembayaran

Jumlah pajak yang masih harus dibayar (Rp)

Terhadap utang pajak tersebut di atas, saya mengajukan permohonan :

mengangsur pembayaran pajak dengan :
jumlah masa angsuran sebanyak : ............. kali
dan besarnya pembayaran tiap angsuran : Rp .........................

menunda pembayaran s/d tanggal ..........................................

dengan alasan :

mengalami kesulitan likuiditas (posisi Kas, Bank dari Utang Piutang per tanggal ........................ terlampir

mengalami kesulitan di luar kekuasaan (keterangan terlampir)

.............................................................................................................................................................

Memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Pasal 2 ayat (2) Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor .................................... tanggal ............................
saya bersedia memberikan jaminan berupa :

 Bank garansi

 Perhiasan, kendaraan bermotor (Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor), sertifikat tanah

 Gadai dari barang bergerak lainnya

 Penyerahan hak milik secara kepercayaan

 Hipotik

 Penangguhan utang oleh pihak ketiga

......................, ......................
Pemohon,

(..................................)

KP.RIKPA 4.1.

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-53/PJ/1995
Tanggal	:	23 Juni 1995

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK .........................

TANDA TERIMA

Telah terima dari  :

Nama

:

NPWP

:

Alamat

:

Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak/Surat Permohonan Menunda Pembayaran Pajak untuk

  STP No.

:

..........................................................

  SKPKB No.

:

..........................................................

  SKPKBT No.

:

..........................................................

  SK. Pembetulan No.

:

..........................................................

  SK. Keberatan No.

:

..........................................................

  Putusan Banding No.

:

..........................................................

		........................, ........................... 19.. A.n. Kepala Kantor Pelayanan Pajak         ................................................ ......................................................... NIP. .................................................
Beri tanda x pada	yang sesuai

KP.RIKPA 4.2.

Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-53/PJ/1995
Tanggal	:	23 Juni 1995

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .........................
Nomor : ...........................................................	LEMBAR I LEMBAR II	:  UNTUK WP :  UNTUK KPP

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

TENTANG

ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak Nomor ............................................... tanggal ................................ yang diajukan oleh Wajib Pajak ................................
		NPWP		:
Menimbang	:	bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib Pajak untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;
Menngingat	:	1.	Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566);
		2.	Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

Memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak :

Nama

:

........................................................................................

NPWP

:

Alamat

:

........................................................................................

untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan 

[     ] 

STP  

[     ] 

SKPKB 

[     ] 

SKPKBT   

[     ] 

SK. Pembetulan   

[     ] 

SK. Keberatan   

[     ] 

Putusan Banding

sebagai berikut :

Jenis
Pajak

Tahun
Pajak

Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan

Tanggal jatuh
tempo pembayaran

Jumlah pajak yang masih
harus dibayar (Rp)

dengan ketentuan sebagai berikut :

Angsuran ke

Jumlah angsuran

Jumlah bunga

Tanggal pembayaran

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

.....................................

............................., .................................... 19...

A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................................

.......................................................................
NIP. ..............................................................

KP.RIKPA 4.3.

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-53/PJ/1995
Tanggal	:	23 Juni 1995

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .........................
Nomor : ...........................................................	LEMBAR I LEMBAR II	:  UNTUK WP :  UNTUK KPP

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

TENTANG

PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak Nomor ............................................... tanggal ................................ yang diajukan oleh Wajib Pajak ................................
		NPWP		:
Menimbang	:	bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib Pajak untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;
Menngingat	:	1.	Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566);
		2.	Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

Memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak :

Nama

:

........................................................................................

NPWP

:

Alamat

:

........................................................................................

untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan 

[     ] 

STP  

[     ] 

SKPKB 

[     ] 

SKPKBT   

[     ] 

SK. Pembetulan   

[     ] 

SK. Keberatan   

[     ] 

Putusan Banding

sebagai berikut :

Jenis
Pajak

Tahun
Pajak

Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan

Tanggal jatuh
tempo pembayaran

Jumlah pajak yang masih
harus dibayar (Rp)

dengan ketentuan sebagai berikut :

sampai dengan tanggal .................................................................
dengan dikenakan bunga sejumlah Rp ...........................................

............................., .................................... 19...

A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................................

.......................................................................
NIP. ..............................................................

KP.RIKPA 4.4.

Lampiran V Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-53/PJ/1995
Tanggal	:	23 Juni 1995

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .........................
Nomor : ...........................................................	LEMBAR I LEMBAR II	:  UNTUK WP :  UNTUK KPP

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

TENTANG

PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN *) PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak Nomor ............................................... tanggal ................................ yang diajukan oleh Wajib Pajak ................................
		NPWP		:
Menimbang	:	bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib Pajak untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;
Menngingat	:	1.	Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566);
		2	Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 606/KMK.04/1994;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

Menolak Permohonan Angsuran/Penundaan *) Pembayaran Pajak yang diajukan oleh Wajib Pajak  :

Nama

:

........................................................................................

NPWP

:

Alamat

:

........................................................................................

*)  Coret yang tidak perlu.

............................., .................................... 19... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ....................................................................... ....................................................................... NIP. ..............................................................

KP.RIKPA 4.5.