(A16)

Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

 

Nomor

:

 

Kepada

Lampiran

:

 

Yth. Bapak Menteri Keuangan RI

Perihal

:

Permohonan izin Penyelenggaraan/

u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai

 

 

Pengusahaan GB *)

di

 

 

 

Jakarta

 

 

1.

Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ………………… tentang Gudang Berikat (GB) dengan ini kami mengajukan permohonan izin sebagai Permohonan izin Penyelenggaraan/ Pengusahaan Gudang Berikat B *)

 

 

2.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud terdiri  dari :

 

a.

Foto copy Izin Usaha dari instansi teknis terkait dan foto copy izin sebagai importir *);

 

b.

Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang *);

 

c.

Foto copy penetapan sebagai PKP serta foto copy SPT Tahunnan PPh tahun terakhir *);

 

d.

Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan GB *);

 

e.

Berita Acara Pemeriksaan dari Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai;

 

f.

Rekomendasi dari PGB *);

 

g.

Surat Pernyataan mempertarohkan jaminan *).

 

 

3.

Demikian permohonan kami, jika diterima kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku.

 

……………………, Tgl ………………………

 

 

 

Pemohon,

 

Bea Meterai

Rp. 2.000,00

 

 

 

 

 

( ……………………… )

 

*)

Coret yang tidak perlu

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

 

Ny. HERTATI MULATSIH

NIP. 110016425

MENTERI KEUANGAN

 

ttd.

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 


 

(A17)

Lampiran II

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ………………/KM.5/199……

 

TENTANG

 

PEMBERIAN IZIN SEBAGAI PENYELENGGARA/PENGUSAHA PADA *)

GUDANG BERIKAT KEPADA …………………….

 

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

 

Menimbang

:

a.

Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan ………………… diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat yang diberikan izin sebagai Penyelenggara/Pengusaha Pada *) Gudang Berikat (PGB/PPGB *));

 

 

b.

Bahwa berdasarkan huruf a diatas dipandang perlu memberikan izin sebagai PGB/PGB *) kepada ……………………………………;

 

 

 

 

Mengingat

:

Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………… tentang Gudang Berikat (GB);

 

MEMUTUSKAN :

 

Menetapkan

:

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN IZIN SEBAGAI PENYELENGGARA/PENGUSAHA PADA *) GUDANG BERIKAT KEPADA …………………

 

Pasal 1

 

Memberikan izin sebagai PGB/PPGB kepada :

a.

Nama perusahaan

:

 

b.

Alamat Kantor Perusahaan

:

 

c.

Nama Pemilik/Penanggungjawab

:

 

d.

Alamat Pemilik/Penanggungjawab

:

 

e.

Nomor Pokok Wajib Pajak

:

 

 

 

Pasal 2

 

Pemberian izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai kewajiban untuk :

a.

Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan di bidang Kepabeanan perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor.

b.

Bertanggung jawab dan melaporkan kebenaran keluar/masuknya barang impor untuk pembangunan/konstruksi GB maupun barang dagangan yang disampaikan kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai melalui Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang melakukan pengawasan GB.

c.

Menyelenggarakan pembukuan keluar masuknya barang di GB yang dikelolanya (ketentuan ini merupakan kewajiban PPGB)

d.

Melaksanakan segala kewajiban sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan tentang Gudang Berikat.

 

 

Pasal 3

 

Pemberian izin ini dapat dibekukan atau dicabut apabila perusahaan tidak memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ………………… tentang Gudang Berikat.

 

 

Pasal 4

 

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 

 

 

 

 

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal ……………

 

 

 

A.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

 

 

 

 

 

……………………………………………

 

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1.

Menteri Keuangan;

2.

Menko Ekku dan Pengawasan Pembangunan;

3.

Menteri Perindustrian dan Perdagangan;

4.

Menteri Negara Penggerak Dana Investasi/Ketua BKPM sepanjang dalam rangka penanaman modal;

5.

Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan;

6.

Direktur Jenderal Pajak.

*)

Coret yang tidak perlu

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

MENTERI KEUANGAN,

KEPALA BIRO UMUM

 

u.b.

ttd,-

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

MARIE MUHAMMAD

 

 

 

 

Ny. HERTATI MELATSIH

 

NIP 060016245

 

 

 


 

(A19)

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

Nomor

:

 

Kepada

Lampiran

:

 

Yth. Kepala Direktur Jenderal Bea dan Cukai

Perihal

:

Permohonan izin prinsip

Melalui Kepala Kantor DJJBC

 

 

pendirian GB.

di

 

 

 

Jakarta

 

1.

Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ………………… tentang Gudang Berikat (GB) dengan ini kami mengajukan izin prinsip pendirian Gudang Berikat yang terletak di …………………………

 

 

2.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud berupa :

 

a.

Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang *);

 

b.

Foto copy penetapan sebagai PKP;

 

c.

Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan GB

 

 

3.

Demikian permohonan kami, jika diterima kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku.

 

……………………, Tgl ………………………

 

 

 

Pemohon,

 

Bea Meterai

Rp. 2.000,00

 

 

 

 

 

( ……………………… )

 

*)

Coret yang tidak perlu

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

 

Ny. HERTATI MULATSIH

NIP. 110016425

MENTERI KEUANGAN

 

ttd.

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 


 

(A20)

Lampiran IV

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ………………/KM.5/199……

 

TENTANG

 

IZIN PRINSIP PENDIRIAN GUDANG BERIKAT

KEPADA ……………………

 

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

 

Menimbang

:

a.

Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan ………………… diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat yang diberikan izin prinsip pendirian GB;

 

 

b.

Bahwa berdasarkan huruf a diatas dipandang perlu memberikan izin sebagai PGB/PGB *) kepada ……………………………………;

 

 

 

 

Mengingat

:

Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………… tentang Gudang Berikat (GB);

 

MEMUTUSKAN :

 

Menetapkan

:

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG  IZIN PRINSIP PENDIRIAN GB KEPADA …………………

 

 

Pasal 1

 

Memberikan izin prinsip pendirian GB kepada : …………………………………………

 

 

Pasal 2

 

Pemberian izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 disertai kewajiban untuk :

a.

Mematuhi seluruh peraturan perundang-udangan di bidang Kepabeanan, perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor;

b.

Melaporkan perkembangan pendirian bangunan/tempat yang akan dipergunakan sebagai GB setiap (tiga) bulan sekali kepada Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang mengawasinya;

c.

Bertanggung jawab atas kebenaran mesin/peralatan pabrik dan bahan/peralatan yang diperlukan dalam proses pembangunan GB yang mendapatkan penangguhan Bea Masuk dan tidak dipungut PPN, PPn BM dan PPh Pasal 22;

d.

Menyelesaikan pembangunan GB dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun sajak keputusan ini.

 

 

Pasal 3

 

Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Keputusan ini pengusaha tidak mengajukan permohonan izin pendirian GB, maka izin prinsip ini dinyatakan tidak berlaku dan yang bersangkutan harus menyelesaikan seluruh kewajiban Kepabeanan dan perpajakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

Pasal 4

 

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 

 

 

 

 

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal ……………

 

 

 

A.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

 

 

 

 

 

……………………………………………

 

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1.

Menteri Keuangan;

2.

Menteri Perindustrian dan Perdagangan;

3.

Menteri Negara Penggerak Dana Investasi/Ketua BKPM sepanjang dalam rangka penanaman modal;

4.

Direktur Pabean;

5.

Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

*)

Coret yang tidak perlu

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

MENTERI KEUANGAN,

KEPALA BIRO UMUM

 

u.b.

ttd,-

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

MARIE MUHAMMAD

 

 

 

 

Ny. HERTATI MELATSIH

 

NIP 060016245

 

 

 


 

(A22)

Lampiran IV

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

Kepada

Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

di –

………………………………………………………………

 

 

LAPORAN PENIMBUNAN DAN MUTASI BARANG

PPGB : …………………………………………………………

___________________________________

 

Nomor

:

 

Nomor PPGB

:

 

Alamat

:

 

Periode pelaporan

:

Tgl. ……………………………… s/d tgl ………………………………………

 

 

No. Urut

Jenis Barang

Kode Barang

Penimbunan Awal

Pemasukan (2 bulan)

Jumlah (4+3)

Pengeluaran (2 bulan)

Penimbunan Akhir

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kami bertanggungjawab Atas Kebenaran Laporan ini

 

……………………, Tgl ………………………

 

PPGB

 

 

 

 

 

Nama Terang

Lampiran : Laporan Mutasi barang.

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

MENTERI KEUANGAN,

KEPALA BIRO UMUM

 

u.b.

ttd,-

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

MARIE MUHAMMAD

 

 

 

 

Ny. HERTATI MELATSIH

 

NIP 060016245

 

 

 


 

(A23)

Lampiran IV

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

399/KMK.01/1996

Tanggal           

:

6 Juni 1996

BC-xxx (Form Permohonan Izin GB)

 

PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG IMPOR/EKSPOR DARI

SATU TEMPAT KE TEMPAT LAIN DALAM PENGAWASAN PABEAN

 

A.

Tempat Asal

:

 

a.

T.P.  Sementara

 

b.

Kws. Berikat

 

c.

Gudang Berikat

 

d.

ETP

 

e.

Toko Bebas Bea

 

f.

DPB

B.

Tempat Tujuan

:

 

a.

T.P.  Sementara

 

b.

Kws. Berikat

 

c.

Gudang Berikat

 

d.

ETP

 

e.

Toko Bebas Bea

 

f.

DPB

C.

Tujuan Pengiriman

:

 

a.

Ditimbun

 

b.

diproses

 

c.

Disubkontrakkan

 

d.

Diperbaiki

 

e.

Dipinjamkan

 

f.

Diekspor

 

 

 

 

g.

Diekspor kembali

 

h.

Dikembalikan

 

i.

 

 

 

 

 

 

 

 

D.

DATA PEMBERITAHUAN

 

DIISI OLEH PEMBERITAHUAN

DINILAI OLEH BEA DAN CUKAI GB :

 

1

Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya *)

3

No & Tgl Pendaftaran

:

 

 

 

2

Nama, Alamat Pengirim Barang

4

Nama Kantor Pabean

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya *)

7

Identitas Pemberitahu

:

 

 

 

6

Nama, Alamat Pengirim Barang

8

No & Tgl Surat Izin PPJK

:

 

 

 

11

Nama Sarana Pengangkut/ Bendera :

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Lamp : INV,PL,……

 

12

No. Pengangkut

:

 

 

Riwayat Barang

 

13

Perush. Pengangkutan

:

 

18

No. Tgl BL/A/WB/PEB

:

 

 

14

Tgl. Berangkat

:

 

19

No Tgl DC 1.1/DC 2.3

:

 

 

15

Tempat pemusatan

:

 

20

No. Pos DC 1.1/…

:

 

 

16.

Pelabuhan Tujuan

:

 

 

21

Berat Kotor (Kg)

:

 

 

17.

Kantor Asal

:

 

 

22

No. Tgl. Invoice

:

 

 

 

 

 

 

 

23

Nilai Pabean

:

 

 

24

URAIAN BARANG ASAL

 

 

No. Urut

No. HS dan Uraian Barang

Kode Barang

Jumlah Saham

Nilai

Keterangan

 

 

Pengirim

Penerima

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

URAIAN BARANG HASIL

 

 

No. Urut

Uraian Barang

Kode

Jumlah Satuan

Keterangan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

PETI KEMAS/KEMASAN

 

 

No. Urut

Peti Kemas

Kemasan

Segel (Diisi Bea dan Cukai)

Keterangan

 

 

No. Peti Kemas

Ukuran

Jumlah

Jenis

Merk

BC Asal

No. Segel

Jenis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E.

UNTUK PEJABAT BC

Kantor Pabean Asal

Kantor Pabean Tujuan

F.

Hasil pemeriksaan

F.2.

Hasil Pemeriksaan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nama/NIP

 

Nama/NIP

 

 

 

 

 

 

F.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas keberatan ……* diberitahukan dalam dokumen ini.

 

 

 

…………………………… Tgl ………………………

 

 

 

PEMBERITAHU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nama/NIP

 

(……………………………………………)

 

 


(A24)

 

CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI

DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN BARANG

 

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

 

 

………………………… Tgl ……………………

Pejabat Bea dan Cukai

 

Tanda Tangan

 

nama …………………………

NIP. 0600……………………

HASIL PENGAWASAN PEMUATAN :

 

………………………… Tgl ……………………

Pejabat Bea dan Cukai

 

Tanda Tangan

 

nama …………………………

NIP. 0600……………………

 


 

LEMBAR LANJUTAN BC2.3

PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG IMPOR DARI SATU

TEMPAT KE TEMPAT LAIN DALAM PENGAWASAN PABEAN

No. Tgl. Dokumen

Halaman ………… dari …………………

Riwayat Barang

:

 

18

No. Tgl BC/AWB/PEB

:

 

19

No Tgl BC 1.1./BC 2.3.

:

 

20

No Pos BC 1.1/…

:

 

21

Berat Kotor

:

 

22

No Tgl. Invoice

:

 

23

Nilai Pabean

:

 

 

 

 

 

24

URAIAN BARANG ASAL

 

No. Urut

No. HS dan Uraian Barang

Kode Barang

Jumlah Satuan

Nilai

Keterangan

 

Pengirim

Penerima

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

URAIAN BARANG HASIL

 

No. Urut

Uraian Barang

Kode

Jumlah Satuan

Keterangan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

PETI KEMAS/KEMASAN

 

No. Urut

Peti Kemas

Kemasan

Segel (Diisi Bea dan Cukai)

Keterangan

 

No. Peti Kemas

Ukuran

Jumlah

Jenis

Merk

BC Asal

No. Segel

Jenis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

MENTERI KEUANGAN,

KEPALA BIRO UMUM

 

u.b.

ttd,-

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

 

 

MARIE MUHAMMAD

 

 

 

 

Ny. HERTATI MELATSIH

 

NIP 060016245