Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

488/KMK.05/1996

Tanggal

:

31 Juli 1996

 

 BC 3.1

 

PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG TERTENTU
(PEBT)

 A.   UNTUK BARANG :

 

 

 a. Kiriman

 

 b. Pindahan

 

 c. Barang Diplomatik

 

 d. Misi Agama

 

 e. Misi Kemanusiaan

 

 

 f.  Penelitian

 

 g. Contoh

 

 h. Cendera mata

 

  i. Kerajinan Rakyat

 

 

 j. Asal impor, diekspor kembali

 

 k. Barang ekspor, akan dimasukkan kembali

 

 l. Lainnya

 

 B.   DATA PEMBERITAHUAN

 

DIISI OLEH PEMBERITAHU

   1

Identitas Pengirim

:  NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

 

 

 

   2

Nama, Alamat Pengirim

:

 

 

 

DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

   3

No & Tgl Pendaftaran

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   4

Nama Kantor Pabean

:

  

 

 

 

 

   5

Nama, Alamat Penerima

:

 

 

 

   6

Pelabuhan, Negara Tujuan

:

 

 

 

   7

Identitas Pemberitahu

:  NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

 

 

 

   8

Nama, Alamat Pemberitahu

:

 

 

 

   9

No. & Tgl Surat Izin PPJK

:

 

 

 

 

10

Nama Sarana Pengangkut/Bendera

:

 

 

 

11

No. Yoy/Flight/ Pengangkutan

:

 

 

 

12

Perush. Pengangkutan

:

 

 

 

  13     Lamp  :  INV, PL, SM/SPM, LPSE, SKA, Ikh, PET

 

  14

Tgl berangkat

:

   

  

 

  15

Pelabuhan Muat

:

 

 

 

  16
 

Pelabuhan transit (DN)
 

:
 

No.
Urut

Uraian Barang

Jumlah dan Jenis
Satuan Barang

Jumlah dan Jenis
Peti Kemas/
Kemasan

Berat Kotor
(Kg)

Nilai Barang
(dalam ribuan)
(Rp)

No.HS
(Diisi BC)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

 

 

 

 

 

 

 

24

HP Barang pada Tgl. Penerimaan :

 

25

x / US$ PE

 

 

x / US$ PET

  

 

26

Rp.       PE

 

 

Rp.       PET

 

 

27

No. Tgl. Kep.Men.Keu

 

  C.    UNTUK PEJABAT BC

  D.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

 

 

 

......................... Tgl. .................................
                PEMBERITAHU

 

 

 

 

 

(................................................................)

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

  

 

 

 LEMBAR LANJUTAN BC 3.1
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG TERTENTU (PEBT)

 

No. Tgl. Dokumen :

Halaman : ........... dari ...............

No.
Urut

Uraian Barang

Jumlah dan Jenis
Satuan Barang

Jumlah dan Jenis
Peti Kemas/
Kemasan

Berat Kotor
(Kg)

Nilai Barang
(dalam ribuan)
(Rp)

No.HS
(Diisi BC)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..................... Tgl. ..........................
          PEMBERITAHU

 

 

(..........................................)

 

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

Lampiran II

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

488/KMK.05/1996

Tanggal

:

31 Juli 1996

 

 

CATATAN TANDA PENGENAL SURVEYOR (CTPS)
PPBE NO. :

 

  Nama Eksportir

:

  Alamat Eksportir  :

 

  NPWP

:

Tanda Pengenal Surveyor (TPS) dibubuhkan pada

  Tanggal 

 

di lokasi     

  

 

   
Jenis kemasan
   

 
 Jumlah
 Kemasan
 

   
  Merek dan Nomor Kemasan
  

  A.  Peti Kemas (20 Feet) FCL/LCL  *)

 

  B.  Peti Kemas (40 Feet) FCL/LCL  *)

 

  C.  Peti Kemas

 

  D.  Kemasan Lain : ..............................

 

No.
Urut

Nomor Peti Kemas/Kemasan

Jenis
Kemasan

  Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

 

Hasil pengawasan

Segel/TPS

TR

TB

TT

KR

LK

  

  

  

  

  

  

  

  

...................................................................................

  Nama Petugas

: 

  NPP

: 

  Tanda Tangan

: 

...................................................................................

  Nama Petugas

:

  NIP

:

  Tanda Tangan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  TR

=  TPS rusak

  TB

=  TPS beda

  TT

=  Tanpa TPS

  KR

=  Kemasan rusak

  LK

=  Segi luar kemasan menunjukkan
    barang dalam kemasan tidak sesuai
    dengan uraian barang

  Petugas eksportir

  Nama

:

  Jabatan

:

  Tanda Tangan

:

*)  Coret yang tidak perlu

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

 

Lampiran CTPS
PPBE No.  :

Hal ........... .........

 

No.
Urut

Nomor Peti Kemas/Kemasan

Jenis
Kemasan

 Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

 

Hasil pengawasan

Segel/TPS

TR

TB

TT

KR

LK

  

  

  

  

  

  

  

  

...................................................................................

  Nama Petugas

: 

  NPP

: 

  Tanda Tangan

: 

...................................................................................

  Nama Petugas

:

  NIP

:

  Tanda Tangan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  TR

=  TPS rusak

  TB

=  TPS beda

  TT

=  Tanpa TPS

  KR

=  Kemasan rusak

  LK

=  Segi luar kemasan menunjukkan
    barang dalam kemasan tidak sesuai
    dengan uraian barang

  Petugas eksportir

  Nama

:

  Jabatan

:

  Tanda Tangan

:

  

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

  

 

LEMBAR LANJUTAN BC 1.3
PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG ASAL DAERAH PABEAN DARI
SATU TEMPAT KE TEMPAT LAIN MELALUI LUAR DAERAH PABEAN

  No. Tgl. Dokumen :

Halaman .............. dari ..............    

 

15

Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

16
 

Nama, Alamat Pengirim Barang :
 

17

URAIAN BARANG

17

Nama, Alamat Penerima Barang :

 

 

 

 

 

 

No.

Uraian Barang

Jumlah

Keterangan

  

  

  

  

   19   PETI KEMAS/KEMASAN

No.
Urut

Peti Kemas

Kemasan

Segel (Diisi Bea dan Cukai)

Keterangan

No. Peti 
Kemas

Ukuran

Jumlah

Jenis

Merk

BC Asal

No. Segel

Jenis

  

  

 

 

 

  

 

  

 

 

15

Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

16
 

Nama, Alamat Pengirim Barang :
 

17

URAIAN BARANG

17

Nama, Alamat Penerima Barang :

 

 

 

 

 

 

No.

Uraian Barang

Jumlah

Keterangan

  

  

  

  

   19   PETI KEMAS/KEMASAN

No.
Urut

Peti Kemas

Kemasan

Segel (Diisi Bea dan Cukai)

Keterangan

No. Peti 
Kemas

Ukuran

Jumlah

Jenis

Merk

BC Asal

No. Segel

Jenis

  

  

 

 

 

  

 

  

 

 

 


 ...................... Tgl. ..........................
             PEMBERITAHU

 

(.............................................)

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

488/KMK.05/1996

Tanggal

:

31 Juli 1996

 

 

PEMBERITAHUAN KONSOLIDASI BARANG EKSPOR
NOMOR     :                             
TANGGAL  :                              

 

  KONSOLIDATOR

:

  ALAMAT

:

  NPWP

:

  NEGARA TUJUAN

:

  NAMA SARANA PENGANGKUT/BENDERA

  NO.VOY/FLIGHT

:

 

  

 

No.
Urut

PEB / PEBT / Dokumen Pengiriman

Keterangan

Jenis

Nomor

Tanggal

  

  

  

  

  

 

 

PETI KEMAS/KEMASAN

 

 

No.
Urut

Jenis

Nomor

Ukuran

No. Pol Alat
Angkut

Keterangan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dengan ini saya menyatakan bertanggung
jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan
dalam dokumen ini
............................, tgl. ............................

Konsolidator

(.................................)

 

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

Lampiran IV

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

488/KMK.05/1996

Tanggal

:

31 Juli 1996

 

 

PERMINTAAN PEMERIKSAAN BARANG EKSPOR

No.                                                              *)

  

  I.   DATA PEMOHON

 

 KEPADA : (SURVEYOR)

 

 

1.

Nama Perusahaan Eksportir

:

........................................................................................................

 

2.

Alamat, Telepon, dan Telex

:

........................................................................................................

 

3.

Jenis Perusahaan

:

 

 Produsen-Eksportir

 

 Eksportir Non Produsen

 

 

 

 

 

 Eksportir-Importir-Produsen

 

 Eksportir Pedagang

 

4.

NPWP

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  II.   FASILITAS YANG DIMINTA

 

 

 

  A.  Pembebasan Bea Masuk dan penangguhan pembayaran PPN & PPn BM

 

 

  B.  Pengembalian Bea Masuk dan pembayaran pendahuluan PPN & PPn BM

 

 

  C.  Gabungan A dan B

 

  III.  BARANG EKSPOR

 

NOMOR HS & URAIAN BARANG

KUANTITAS DAN SATUAN

MEREK DAN NOMOR KEMASAN

 

 

 

 

 

  

 

 

1.

Nilai FOB

:

.................................................................................................

2.

Nomor dan Tgl. Invoice

:

.................................................................................................

3.

Nomor dan Tgl. Packing List

:

.................................................................................................

4.

Nama dan Alamat Pembeli

:

.................................................................................................

5.

Pelabuhan Muat

:

.................................................................................................

6.

Pelabuhan Tujuan

:

.................................................................................................

 

 

  

 

IV

KESIAPAN BARANG

 

 

1.

Tempat Penyimpanan Barang

:

 

 Gudang Veein

 

 Gudang Pabrik

 

 Gudang Konsolidasi

 

 

2.

Barang tersebut telah siap diekspor, dan pemeriksaan diminta pada :

 

 

 

a.  Tanggal

:

.................................................................................................

 

 

 

b.  Alamat dan Telepon

:

.................................................................................................

 

 

 

c.  Nama Petugas yang dihubungi

:

.................................................................................................

 

 

3.

Tanggal dan tempat Pelaksanaan Staffing

:

.................................................................................................

 

 

4.

Jumlah peti kemas dan cara staffing

:

................... x  20/40 feet

 

 LCL

 

 PCL

 

  

  

 

   Bersama ini kami sampaikan foto copy

:     Packing List / Invoice

 

 

 

 

 

 

......................., .....................19........

Pemohon :

 

(......................................)

 

 

*)  Diisi oleh surveyor

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

Lampiran V

Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

488/KMK.05/1996

Tanggal

:

31 Juli 1996

 

BC. 1.3

 

PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG ASAL DAERAH PABEAN DARI
SATU TEMPAT KE TEMPAT LAIN MELALUI LUAR DAERAH PABEAN

 

 

 A.   DATA PEMBERITAHUAN

 

 

DIISI OLEH PEMBERITAHU :

1

Identitas Pengankut

:   NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

 

 

 

2

Nama, Alamat Pengangkut

:

 

 

 

 

DIISI OLEH BEA DAN CUKAI :

3

No & Tgl Pendaftaran

:

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

4

Nama Kantor Pabean

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Nama Sarana Pengangkut/Bendera

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

No. Voy/flight/Pengangkutan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Perush. Pengangkutan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Tgl. Berangkat

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Perkiraan Tgl. Tiba

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Pelabuhan Muat

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Pelabuhan Tujuan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

Kantor Pabean Tujuan

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Pelabuhan Transit LN

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Negara Transit

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Identitas Pengirim Barang

:  NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

 

 

 

16

Nama, Alamat Pengirim Barang

:

  

 

 

17

Nama, Alamat Penerima Barang :

 

 

 

 

 

 

   18   URAIAN BARANG

No.
Urut

Uraian Barang

Jumlah

Keterangan

 

 

 

 

   19   PETI KEMAS/KEMASAN

No.
Urut

Peti Kemas

Kemasan

Segel (Diisi Bea dan Cukai)

Keterangan

No. Peti
Kemas

Ukuran

Jumlah

Jenis

Merk

BC Asal

No. Segel

Jenis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  B    UNTUK PEJABAT BC

Kantor Pabean Asal

Kantor Pabean Tujuan

  B.1.  Hasil pemeriksaan

 

 

Nama/NIP

 

B.2.  Keputusan Bea dan Cukai
Setuju dimuat dan barang tersebut harus dapat dibuktikan telah sesuai dibongkar di  kantor Pabean Tujuan dalam waktu ..................... hari sejak tanggal persetujuan ini.

 

 

  B.3.  Hasil pemeriksaan:

 

 

Nama/NIP

 

  C. 

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

 

 

 

Tanggal ................................
Pejabat Bea dan Cukai

 

Nama/NIP

......................... tgl ...........................
PEMBERITAHU

 

(.....................................)

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI
DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN BARANG

 

 
  IKHTISAR PEMERIKSAAN :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.........................., Tgl. ........................

Pejabat Bea dan Cukai

Tanda Tangan

Nama .........................................
NIP. 0600....................................
 

 

 

 

MENTERI KEUANGAN

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD