Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

689/KMK.05/1996

Tanggal           

:

18 Desember 1996

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH ………………… DJBC …………………

KANTOR PABEAN ………………………………………………

 

NOTA PEMBETULAN PIB/PIBT

 

NOMOR

:

TANGGAL

:

 

NOMOR PENDAFTARAN

:

TANGGAL

:

 

IMPORTIR

- NPWP

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- NAMA

:

 

PEMBERITAHU

- NPWP

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- NAMA

:

 

 

DIBERITAHUKAN

SEHARUSNYA

+/-

KEKURANGAN

KELEBIHAN

PEMBAYARAN

DATA BARANG:

 

 

 

 

a.

Jenis Barang

 

 

 

 

b.

Jumlah Barang

 

 

 

 

c.

Tarif

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BEA MASUK (021)

………………………

………………………

 

………………………

CUKAI (……)

………………………

………………………

 

………………………

 

 

 

 

…… 19 ………

DENDA ADMINISTRASI (…)

………………………

………………………

 

………………………

Melanggar Pasal : 16 ayat (4) [ ]

82 ayat (5) [ ]

 

 

 

PPN (…………)

………………………

………………………

 

………………………

PPn BM (………)

………………………

………………………

 

………………………

PPH (………)

………………………

………………………

 

………………………

 

 

 

 

………………………………… 19 …………

KEPALA KANTOR PABEAN

………………………………………………

 

 

 

 

TANDA TANGAN

:

…………………

 

 

 

 

NAMA

:

…………………

 

 

 

 

NIP

:

0600…

Lembar ke-1 untuk Pemberitahu

Lembar ke-2 untuk Kantor Pabean

Lembar ke-3 untuk Biro Pusat Statistik

Lembar ke-4 untuk Bank Indonesia Bagian Pengolahan Data

 

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Umum

u.b.

Kepala Bagian T.U. Departemen

 

 

 

Ny. HERTATI MUTLASIH

NIP 110016245

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd,

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 


 

Lampiran II

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

689/KMK.05/1996

Tanggal           

:

18 Desember 1996

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH ………………… DJBC …………………

KANTOR PABEAN ………………………………………………

 

 

SURAT PENETAPAN SANKSI ADMINISTRASI

NOMOR : ……………………………

 

Kepada

Yth.

Nama/jabatan

:

…………………

 

Nama Perusahaan

:

…………………

 

Alamat

:

…………………

 

 

 

…………………

 

 

            Dengan ini diberitahukan bahwa Saudara/Perusahaan Saudara dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar :

Rp …………………………………………………………… (………………………………………………………) karena kesalahan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Melanggar Pasal …………………………………… Undang-undang No. 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan.

 

 

            Denda tersebut harus dibayar dalam waktu tiga puluh hari sejak tanggal diterimanya penetapan ini.

 

 

………………………, ……………………………… 19 …………

 

KEPALA KANTOR PABEAN

 

 

 

(……………………………………)

NIP. ……………………

 

 

Diterima tanggal

:

…………………

Yang menerima

:

…………………

 

 

 

 

 

(………………)

 

Tembusan kepada :

1.

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;

2.

Yth. Direktur Perencanaan dan Penerimaan;

3.

Yth. Kakanwil DJBC …………………………

 

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Umum

u.b.

Kepala Bagian T.U. Departemen

 

 

 

Ny. HERTATI MUTLASIH

NIP 110016245

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd,

 

MAR’IE MUHAMMAD