DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.........................................................

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SEDERHANA

LAPANGAN UNTUK PEMUSATAN PEMOTONGAN,

PENYETORAN, DAN PELAPORAN PPh PASAL 21

Nomor Laporan	:	.......................................................................
Tanggal Laporan	:	.......................................................................
Nama Wajib Pajak	:	.......................................................................
Alamat Wajib Pajak	:	.......................................................................
	:	.......................................................................
N P W P	:	.......................................................................

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

UNTUK PEMUSATAN PEMOTONGAN, PENYETORAN, DAN

PELAPORAN PPh PASAL 21

Nomor	:
Tanggal	:

I.

UMUM : 

1.

IDENTITAS WAJIB PAJAK :

a.

Nama Wajib Pajak

:

............................................................................................

b.

N P W P

:

............................................................................................

c.

Bentuk Usaha

:

............................................................................................

d.

Status Badan

:

............................................................................................

e.

Jenis Usaha

:

............................................................................................

f.

Klasifikasi Lapangan Usaha

:

............................................................................................

g.

Alamat

:

............................................................................................

-

Kantor Pusat

:

............................................................................................

............................................................................................

-

Kantor Cabang

:

............................................................................................

............................................................................................

h.

Status Permodalan

:

............................................................................................

i.

Penanggung Jawab

:

............................................................................................

-

Nama

:

............................................................................................

-

Alamat

:

............................................................................................

j.

Jumlah Pegawai pada Kantor Cabang/Perwakilan

:

-

Tetap 

:

.............. orang

-

Harian

:

.............. orang

2.

PENUGASAN PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN :

a.

Surat Perintah Penelitian

Nomor  

:

....................................................

Tanggal 

:

....................................................

b.

Surat Perintah Pemeriksaan Sederhana Lapangan

Nomor  

:

....................................................

Tanggal 

:

....................................................

II.

URAIAN PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN 

Dari Pemeriksaan Sederhana Lapangan terhadap Wajib Pajak, diperoleh data sebagai berikut :

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

III.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN :

Berdasarkan semua uraian data di atas serta memperhatikan semua ketentuan yang telah digariskan dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak No. SE-43/PJ.23/1985 tanggal 23 Oktober 1985 dan SE-09/PJ.431/1990 tanggal 9 Maret 1990, maka Pemeriksa berkesimpulan permohonan untuk melakukan pemusatan Pemotongan, Penyetoran, dan Pelaporan PPh Pasal 21 yang diajukan oleh Wajib Pajak (beri tanda silang pada kotak yang sesuai)

Dapat disetujui

Tidak dapat disetujui

IV.

DAFTAR LAMPIRAN :

1.

............................................................................................

2.

............................................................................................

3.

............................................................................................

	....................................., ........................................ 19 .......
Penelaah Laporan Kepala Seksi ........................ ( ...................................... ) NIP. ...............................	Pemeriksa I ( ...................................... ) NIP. ...............................	Pemeriksa I ( ...................................... ) NIP. ...............................
Menyetujui/Menetapkan : KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................................... ( ................................................ ) NIP. .........................................

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

UNTUK PEMUSATAN PEMOTONGAN, PENYETORAN,

DAN PELAPORAN PPh PASAL 21

 ____________________________________________________________________________________

I.	UMUM :
	1.	Identitas Wajib Pajak
		a.	Nama Wajib Pajak	:	Cukup jelas
		b.	N P W P	:	Cukup jelas
		c.	Bentuk Usaha	:	Diisi dengan Badan atau Perseroan
		d.	Status Badan	:	Diisi dengan Kantor Cabang, toko, atau lainnya.
		e.	Jenis Usaha	:	Diisi dengan data yang tercantum dalam SPT yang bersangkutan
		f.	Klasifikasi Lapangan Usaha	:	Diisi dengan data yang tercantum dalam SPT yang bersangkutan
		g.	Alamat	:	Cukup jelas
		h.	Status Permodalan	:	Swasta Nasional, Swasta Asing, atau BUMN
		i.	Penanggung Jawab	:	Diisi dengan nama penanggung jawab atau pimpinan kantor cabang/perwakilan/toko atau lainnya.
	2.	Penugasan Pemeriksaan Sederhana Lapangan :
		a.	Surat Perintah Penelitian	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Penelitian dari Kantor Pusat.
		b.	Surat Perintah Pemeriksaan Sederhana Lapangan	:	Cukup jelas
II.	URAIAN PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN
	Berhubung bentuk laporan ini dirancang untuk keperluan Pemeriksaan Sederhana Lapanganyang hanya berkaitan dengna pemusatan pemotongan, penyetoran, dan pelpaoran PPh Pasal 21 secara terpusat, maka bagian ini hanya diisi dengan temuan-temuan dari PSL sehubungan dengan keperluan dimaksud, yang intinya adalah terdapat atau tidaknya administrasi karyawan dan pembayaran gaji di lokasi usaha tersebut, sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-09/PJ.431/1990 tanggal 9 Maret 1990. Di samping itu temuan-temuan lain, yang dianggap oleh Pemeriksa masih relevan dengan permohonan Pemusatan PPh Pasal 21, dapat juga dimasukkan dalam bagian ini.
III.	KESIMPULAN :
	Cukup jelas
IV.	DAFTAR LAMPIRAN :
	Dalam bagian ini diisi dengan lampiran-lampiran yang berkaitan dengan dilakukannya PSL, seperti Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Perintah Penelitian dari Kantor Pusat DJP, dan temuan-temuan dari PSL yang dianggap penting untuk dilampirkan dalam laporan ini.