Lampiran I Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	: KEP-11/PJ1996
Tanggal	: 12 Pebruari 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ATAS :

▪ IMPOR

▪ PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD DARI LUAR DAERAH PABEAN

▪ PEMANFAATAN JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN

▪ PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

Nomor	:
Tanggal Penerbitan	:	Tanggal Jatuh Tempo :

I.	Berdasarkan Pasal 13 Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1994 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Pajak Pertambahan Nilai dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak :
	N a m a	:
	N P W P	:	NPPKP       :
	Masa Pajak	:
II.	Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

No.	U R A I A N	JUMLAH RUPIAH MENURUT
		Wajib Pajak/PKP*)	Menurut Fiskus
1.	Dasar Pengenaan Pajak
2.	PPN yang harus dibayar
3.	Pajak yang dapat diperhitungkan PPN yang telah dibayar
4.	PPN yang kurang dibayar (2 - 3)
5.	Sanksi administrasi : Bunga [Pasal 13 (2)] KUP
6.	Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5)

KEPADA

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPN/KBa-96

Lampiran II Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	: KEP-11/PJ1996
Tanggal	: 12 Pebruari 1996

KODE NOTA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..................................................................................

NOTA PENGHITUNGAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ATAS :

▪ IMPOR

▪ PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD DARI LUAR DAERAH PABEAN

▪ PEMANFAATAN JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN

▪ PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR (SKPKB)

Nomor Ketetapan/Keputusan	:	Tgl. Penerbitan	:
		Tgl. Jatuh Tempo	:
Masa Pajak	:	Tahun Pajak	:
		Tahun Buku	:
Nama PKP	:	NPPKP	:
N P W P	:	Tgl. Pengukuhan	:
Pekerjaan/Usaha	:	KLU (5 digit)	:
Alamat	:	Kode Pos	:

U R A I A N	JUMLAH MENURUT
	Wajib Pajak/PKP*)	FISKUS
1. Dasar Pengenaan Pajak
2. PPN yang harus dibayar
3. Pajak yang dapat diperhitungkan.              PPN yang telah dibayar
4. PPN yang kurang dibayar (2 - 3)
5. Sanksi administrasi :              Bunga Pasal 13 (2) KUP
6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5)
(........................................................................................................................... ...........................................................................................................................)

DIHITUNG

DITELITI

DISETUJUI

DITETAPKAN

PENOMORAN

DATA ENTRY

KONTROL KELUARAN

EKSPEDISI

ARSIP

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPN/NPa-96

Lampiran III Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	: KEP-11/PJ1996
Tanggal	: 12 Pebruari 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR
PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH ATAS :

▪ IMPOR

▪ PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

Nomor	:
Tanggal Penerbitan	:	Tanggal Jatuh Tempo :

I.	Berdasarkan Pasal 13 Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1994 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penjualan Atas Barang Mewah dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak :
	N a m a	:
	N P W P	:	N P P K P       :
	Masa Pajak	:
II.	Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

No.	U R A I A N	JUMLAH RUPIAH MENURUT
		Wajib Pajak/PKP*)	Menurut Fiskus
1.	Dasar Pengenaan Pajak
2.	PPn BM yang harus dibayar
	a. Dikenakan tarif 10% b. Dikenakan tarif 20% c. Dikenakan tarif 25% d. Dikenakan tarif 35% e. Dikenakan tarif ...%
3.	Jumlah PPn BM yang harus dibayar
4.	Pajak yang dapat diperhitungkan : PPn BM yang telah dibayar
5.	PPn BM yang kurang dibayar (3 - 4)
6.	Sanksi administrasi : Bunga [Pasal 13 (2)] KUP
7	Jumlah yang masih harus dibayar (5 + 6)

KEPADA

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPn.BM/KBa-96

Lampiran IV Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	: KEP-11/PJ1996
Tanggal	: 12 Pebruari 1996

KODE NOTA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..................................................................................

NOTA PENGHITUNGAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH ATAS :

▪ IMPOR

▪ PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR (SKPKB)

Nomor Ketetapan/Keputusan	:	Tgl. Penerbitan	:
		Tgl. Jatuh Tempo	:
Masa Pajak	:	Tahun Pajak	:
		Tahun Buku	:
Nama PKP	:	NPPKP	:
N P W P	:	Tgl. Pengukuhan	:
Pekerjaan/Usaha	:	KLU (5 digit)	:
Alamat	:	Kode Pos	:

U R A I A N			JUMLAH MENURUT
			Wajib Pajak/PKP*)	FISKUS
1.	Dasar Pengenaan Pajak
2.	PPn BM yang harus dibayar
	a.	Dikenakan tarif 10%
	b.	Dikenakan tarif 20%
	c.	Dikenakan tarif 25%
	d.	Dikenakan tarif 35%
	e.	Dikenakan tarif ...%
3.	Jumlah PPn BM yang harus dibayar
4.	Pajak yang dapat diperhitungkan. PPn BM yang telah dibayar
5.	PPn BM yang kurang dibayar (3 - 4)
6.	Sanksi administrasi : Bunga Pasal 13 (2) KUP
7.	Jumlah yang masih harus dibayar (5 + 6)
(.............................................................. ..............................................................)

DIHITUNG

DITELITI

DISETUJUI

DITETAPKAN

PENOMORAN

DATA ENTRY

KONTROL KELUARAN

EKSPEDISI

ARSIP

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPn. BM/NPa-96