Lampiran 1
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

            DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...............................................................................(1)

			..........................., ........................ 19.....
Nomor	:
Perihal	:	Usul pemeriksaan khusus	K e p a d a
			Yth . Kepala Kantor .........................
			............................................... (2)
			Di -   ...............................................

         Bersama ini disampaikan usul untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(3)

2.

N P W P

(4)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(5)

4.

Tahun Pajak

:

...........................................................................

(6)

5.

Kode Pemeriksaan/

Perluasan pemeriksaan

:

.................................................................

(7)

6.

Alasan Pemeriksaan/

Perluasan Pemeriksaan

:

...........................................................................

(8)

         Demikian untuk dapat dimaklumi.

.................................................................
............................................................ (9)

       ( ........................................... ) (10)
NIP. ....................................

Tembusan Kepada Yth. :

1.	............................................................................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

USUL PEMERIKSAAN KHUSUS

(Lampiran 1)

Angka 1	:	Diisi dengan unit yang mengusulkan pemeriksaan khusus: KPP, atau KARIKPA, atau KANWIL.
Angka 2	:	Diisi dengan :
		1.	Kepala KANWIL apabila usul pemeriksaan dari KPP atau KARIKPA.
		2.	Direktur Pemeriksaan Pajak apabila usul pemeriksaan berasal dari KANWIL.
Angka 3	:	Diisi dengan nama WP.
Angka 4	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 5	:	Diisi dengan Alamat WP.
Angka 6	:	Diisi dengan tahun pajak yang akan diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan kode :
		01		:	Apabila terdapat cukup bukti bahwa SPT yang disampaikan Wajib Pajak tidak benar.
		02		:	Apabila terdapat indikasi bahwa Wajib Pajak melakukan tindak pidana di bidang perpajakan.
		03		:	Apabila terdapat pengaduan dari masyarakat.
		04		:	Apabila terdapat instruksi dari Direktur Jenderal Pajak.
		11		:	Apabila perluasan pemeriksaan khusus karena terdapat indikasi tindak pidana di bidang perpajakan.
		12		:	Apabila perluasan pemeriksaan khusus diperkirakan dapat memberikan peningkatan penerimaan negara.
Angka 8	:	Diisi dengan kesimpulan dari alasan pemeriksaan/perluasan pemeriksaan khusus sebagaimana tersebut pada lampiran 1.1.
Angka 9	:	Diisi dengan nama unit yang mengusulkan pemeriksaan khusus.
Angka 10	:	Diisi dengan Nama, NIP, tanda tangan Pejabat serta cap jabatan.
Angka 11	:	Apabila usul dibuat oleh :
		1.	KPP, diisi dengan tembusan kepada
			*		KARIKPA terkait.
		2.	KARIKPA, diisi dengan tembusan kepada
			*		KARIKPA terkait.
		3	KANWIL, diisi dengan tembusan kepada
			*		KARIKPA terkait.
			*		KPP terkait.

1.	FAKTA / DATA
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................
2.	ANALISA
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................
3.	KESIMPULAN
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................
4.	USUL
	..............................................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................................

Catatan

:

Contoh pengisian formulir dalam pemeriksaan/perluasan pemeriksaan khusus dapat dilihat pada lampiran 1.2. dan 1.3.

Lampiran 1.2
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

CONTOH 1

ALASAN PEMERIKSAAN/PERLUASAN

PEMERIKSAAN KHUSUS

1.	FAKTA/DATA :
	*	PT XXX - Indonesia memakai hak penggunaan merk dagang industri minuman ringan (soft drink) dari PT QQQ - Canada;
	*	Dalam SPT PPh Badan tahun 1994 yang disampaikan tidak terdapat pemotongan PPh Pasal 26;
	*	Dalam data pendukung SPT, tidak terlihat adanya biaya royalty yang seharusnya dikeluarkan untuk hubungan tersebut.
2.	ANALISA :
	Pada umumnya dalam hubungan antara pemilik dan pemakai suatu merk dagang ada beberapa perjanjian yang harus dipenuhi oleh pemakai merk dagang kepada pemilik merk dagang. Salah satunya adalah keharusan membayar imbalan terhadap merk dagang pemilik yang dipergunakan pemakai dalam bentuk royalty. PT. XXX - Indonesia, dalam kondisi normal, seharusnya melakukan pembayaran royalty terhadap PT QQQ - Canada dan atas pembayaran royalti ke PT QQQ - Canada tersebut harus dipotong PPh pasal 26 dan biaya untuk pembayaran royalty merupakan biaya yang dapat dikurangkan dari penghasilan bruto PT XXX - Indonesia. Dalam hal PT XXX - Indonesia tidak membayar royalty, tetapi tunduk pada suatu perjanjian dengan PT. QQQ, misalnya harus membeli bahan baku berupa bibit minuman (compound concentrate) dari PT. QQQ - Canada, maka berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor SE-03/PJ.222/1979 tanggal 1 Pebruari 1979 perihal royalty atas hak penggunaan merk dagang industri minuman ringan (soft drink) yang tidak terdapat dalam suatu perjanjian tertulis, perhitungan royalty ditetapkan 25% dari jumlah harga yang dibayar untuk pembelian bibit minuman tersebut. Namun, dalam penyampaian SPT Tahunan PPh Badan tahun 1994 PT. XXX - Indonesia tidak terlihat adanya laporan pemotongan PPh Pasal 26 atas royalty dan dalam data pendukung SPT Tahunan PPh Badan tahun 1994 tidak terlihat adanya biaya royalty yang dikurangkan dari penghasilan bruto.
3.	KESIMPULAN :
	*		Ada kemungkinan terdapat pembayaran royalty terselubung dari PT. XXX - Indonesia kepada PT. QQQ - Canada, melalui suatu perjanjian tidak tertulis dan tidak terlihat pada penyampaian SPT Tahunan PPh Badan tahun 1994.
4.	USUL :
	*		Dilakukan pemeriksaan khusus terhadap PT. XXX - Indonesia tahun pajak 1994.

Lampiran 1.3
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

CONTOH 2

ALASAN PEMERIKSAAN/PERLUASAN

PEMERIKSAAN KHUSUS

1.	FAKTA/DATA :
	*	Bank ABA dalam SPT Tahunan PPh Badan tahun 1995 mencantumkan besarnya cadangan piutang tak tertagih sebesar Rp. 24.000.000,00 atau sebesar 3% dari rata-rata saldo awal dan saldo akhir piutang.
	*	Dalam laporan Keuangan komersial Bank ABA tahun 1995, cadangan piutang tak tertagih tersebut dicantumkan sebesar Rp. 16.000.000,00 atau sebesar 2% dari rata-rata saldo awal dan saldo akhir piutang.
2.	ANALISA :
	Dalam Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 80/KMK.04/1995 tanggal 6 Pebruari 1995 jo. Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak SE-20/PJ.4/1995 tanggal 26 April 1995 perihal Besarnya cadangan yang boleh dibebankan sebagai biaya khusus untuk jenis usaha Bank maksimum 3% dari rata-rata saldo awal dan saldo akhir piutang. Besarnya jumlah cadangan piutang tak tertagih untuk jenis usaha bank sebagaimana diatur di atas merupakan jumlah maksimum yang diperkenankan. Dalam hal Bank ABA secara komersial mencantumkan besarnya cadangan piutang tak tertagih masih dalam batas yang ditentukan, maka untuk kepentingan perpajakan besarnya cadangan piutang tak tertagih adalah sama dengan cadangan piutang tak tertagih secara komersial. Dengan demikian, seharusnya dalam SPT Tahunan PPh Badan 1995, Bank ABA mencantumkan cadangan piutang tak tertagih sebesar Rp. 16.000.000,00 atau sebesar 2% dari rata-rata saldo awal dan akhir piutang.
3.	KESIMPULAN :
	*	Ada kemungkinan terdapat ketidakbenaran penyampaian penghasilan kena pajak dalam SPT PPh Badan Bank ABA tahun 1995, karena terlalu tingginya biaya cadangan piutang tak tertagih yang dilaporkan.
4.	USUL :
	*	Dilakukan pemeriksaan khusus terhadap Bank ABA tahun pajak 1995.

Lampiran 2
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

            DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...............................................................................(1)

			............................, ........................19........
Nomor	:
Perihal	:	Permintaan mengusulkan	Kepada Yth.
		Pemeriksaan Khusus	KEPALA KANTOR WILAYAH
			................................................... (2)
			Di -
			............................................

Dalam pelaksanaan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(3)

2.

N P W P

(4)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(5)

Terdapat indikasi Wajib Pajak tersebut di atas mempunyai transaksi usaha/hubungan keuangan yang meragukan dengan Wajib Pajak tersebut di bawah ini. Oleh karena itu, dengan ini diajukan permintaan mengusulkan pemeriksaan khusus terhadap :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(6)

2.

N P W P

(7)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(8)

4.

Tahun Pajak

:

...........................................................................

(9)

5.

Kode Pemeriksaan/

Perluasan pemeriksaan

:

.................................................................

(10)

6.

Alasan Pemeriksaan/

Perluasan Pemeriksaan

:

...........................................................................

(Lihat lampiran 1.1)

 7.

Unit Pelaksana

:

...........................................................................

(11)

         Demikian untuk dapat dimaklumi.

.................................................................
............................................................ (12)


       ( ........................................... ) (13)
NIP. ....................................

Tembusan Kepada Yth. :

1.	............................................................................... (14)

PETUNJUK PENGISIAN

PERMINTAAN MENGUSULKAN PEMERIKSAAN KHUSUS

(Lampiran 2)

Angka 1	:	Diisi dengan nama KARIKPA yang mengajukan permintaan mengusulkan pemeriksaan khsusu.
Angka 2	:	Diisi dengan nama KANWIL DJP ybs.
Angka 3	:	Diisi dengan nama WP.
Angka 4	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 5	:	Diisi dengan tahun pajak yang sedang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nama WP yang diusulkan untuk diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat WP.
Angka 9	:	Diisi dengan tahun pajak yang diminta untuk diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan kode :
		01		:	Apabila terdapat cukup bukti bahwa SPT yang disampaikan Wajib Pajak tidak benar.
		02		:	Apabila terdapat indikasi bahwa Wajib Pajak melakukan tindak pidana di bidang perpajakan.
Angka 11	:	Diisi dengan KARIKPA yang diperintahkan untuk melaksanakan pemeriksaan khusus.
Angka 12	:	Diisi dengan nama KARIKPA ybs.
Angka 13	:	Diisi dengan Nama, NIP, tanda tangan Pejabat serta cap jabatan.
Angka 14	:	Diisi dengan tembusan kepada :
		1.	Kepala KANWIL DJP terkait.
		2.	Kepala KARIKPA terkait.
		3	Kepala KPP terkait.

Lampiran 3
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

            DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...............................................................................(1)

			............................, ........................19........
Nomor	:
Perihal	:	Persetujuan Melakukan	Kepada Yth.
		Pemeriksaan Khusus	...........................................................
			........................................................ (2)
			Di -
			................................................

Berkenaan dengan usul Saudara dalam surat nomor .................................................. tanggal ................................ (3), dengan ini diberikan persetujuan untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(4)

2.

N P W P

(5)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(6)

4.

Kode Pemeriksaan/

Perluasan pemeriksaan

:

.................................................................

(7)

dengan ketentuan umum sebagai berikut :

1.

Tahun Pajak yang diperiksa adalah tahun pajak ........................................................... (8)

2.

Sambil menuggu diterbitkannya LP-2/DKHP atas nama WP tersebut oleh Pusat PDIP, maka Saudara dapat melakukan pemeriksaan terlebih dahulu.

3.

Pemeriksaan harus diselesaikan selambat-lambatnya tanggal ....................................... (9)     

Demikian untuk dapat dilaksanakan.

.................................................................
............................................................ (10)


       ( ........................................... ) (11)
NIP. ....................................

Tembusan Kepada Yth. :

1.	............................................................................... (12)

PETUNJUK PENGISIAN

PERSETUJUAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN KHUSUS

(Lampiran 3)

Angka 1	:	Diisi dengan nama unit yang memberikan persetujuan pemeriksaan khusus, Direktur Pemeriksaan Pajak atau KANWIL.
Angka 2	:	Diisi dengan nama unit pelaksana pemeriksaan khusus; KANWIL, atau KARIKPA, atau KPP.
Angka 3	:	Diisi nomor dan tanggal surat usul pemeriksaan khusus.
Angka 4	:	Diisi dengan nama WP.
Angka 5	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 6	:	Diisi dengan Alamat WP.
Angka 7	:	Diisi dengan kode pemeriksaan/perluasan pemeriksaan sebagaimana tersebut pada lampiran 1 butir 7.
Angka 8	:	Diisi dengan tahun pajak pemeriksaan khusus.
Angka 9	:	Diisi dengan batas waktu harus diselesaikannya pemeriksaan khusus :
		a.	Untuk KPP harus diselesaikan dalam jangka waktu 2 bulan sejak diterbitkannya persetujuan pemeriksaan khsusu.
		b.	Untuk KANWIL atau KARIKPA harus diselesaikan dalam jangka waktu 4 bulan sejak diterbitkannya persetujuan pemeriksaan khusus.
Angka 10	:	Diisi dengan nama kantor yang memberikan persetujuan pemeriksaan khusus; Direktur Pemeriksaan Pajak atau Kepala KANWIL.
Angka 11	:	Diisi dengan Nama, NIP, tanda tangan Pejabat serta cap jabatan.
Angka 12	:	Diisi dengan tembusan kepada :
		1.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh Direktur Pemeriksaan Pajak kepada Kepala KANWIL, maka tembusan dikirimkan kepada KARIKPA dan KPP terkait.
		2.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh Direktur Pemeriksaan Pajak kepada Kepala KARIKPA, maka tembusan dikirimkan kepada KANWIL dan KPP terkait.
		3.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh KANWIL kepada Kepala KARIKPA, maka tembusan dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan Pajak dan KPP terkait.
		4.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh KANWIL kepada Kepala KPP, maka tembusan dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan Pajak dan KARIKPA terkait.

Lampiran 4
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

            DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...............................................................................(1)

			............................, ........................19........
Nomor	:
Perihal	:	Instruksi Melakukan	Kepada Yth.
		Pemeriksaan Khusus	...........................................................
			........................................................ (2)
			Di -
			................................................

Sehubungan dengan adanya pengaduan ................................ (3) nomor ................................. tanggal .............................. (4), dengan ini instruksi untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(5)

2.

N P W P

(6)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(7)

4.

Kode Pemeriksaan/

Perluasan pemeriksaan

:

.................................................................

(8)

dengan ketentuan umum sebagai berikut :

1.

Tahun Pajak yang diperiksa adalah tahun pajak ........................................................... (9)

2.

Sambil menuggu diterbitkannya LP-2/DKHP atas nama WP tersebut oleh Pusat PDIP, maka Saudara dapat melakukan pemeriksaan terlebih dahulu.

3.

Pemeriksaan harus diselesaikan selambat-lambatnya tanggal ....................................... (10     

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

.................................................................
............................................................ (11)


       ( ........................................... ) (12)
NIP. ....................................

Tembusan Kepada Yth. :

1.	............................................................... (13)

PETUNJUK PENGISIAN

PERSETUJUAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN KHUSUS

(Lampiran 4)

Angka 1	:	Diisi dengan unit yang memberikan instruksi pemeriksaan khusus: Direktur Pemeriksaan Pajak atau KANWIL.
Angka 2	:	Diisi dengan unit yang melakukan pemeriksaan khusus: KANWIL atau KARIKPA.
Angka 3	:	Diisi dengan: melalui kotak Pos 5000, atua masyarakat.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat pengaduan (apabila ada).
Angka 5	:	Diisi dengan nama WP.
Angka 6	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 7	:	Diisi dengan Alamat WP.
Angka 8	:	Diisi dengan kode pemeriksaan:
		13.	Dalam hal pengaduan melalui kotak Pos 5000.
		14.	Dalam hal pengaduan berasal dari masyarakat.
Angka 9	:	Diisi dengan tahun pajak pemeriksaan khusus.
Angka 10	:	Diisi dengan batas waktu harus diselesaikannya pemeriksaan khusus : 4 bulan sejak diterbitkannya persetujuan pemeriksaan khusus.
Angka 11	:	Diisi dengan nama kantor yang memberikan instruksi pemeriksaan khusus; Direktur Pemeriksaan Pajak atau Kepala KANWIL.
Angka 12	:	Diisi dengan Nama, NIP, tanda tangan Pejabat serta cap jabatan.
Angka 13	:	Diisi dengan tembusan kepada :
		1.	Apabila instruksi melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh Direktur Pemeriksaan Pajak kepada Kepala KANWIL, maka tembusan dikirimkan kepada KARIKPA dan KPP terkait.
		2.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh Direktur Pemeriksaan Pajak kepada Kepala KARIKPA, maka tembusan dikirimkan kepada KANWIL dan KPP terkait.
		3.	Apabila persetujuan melakukan pemeriksaan khusus diberikan oleh KANWIL kepada Kepala KARIKPA, maka tembusan dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan Pajak dan KPP terkait.

Lampiran 5
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.7/1996
Tanggal	:	7 Maret 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

            DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...............................................................................(1)

			............................, ........................19........
Nomor	:
Perihal	:	Laporan Ikhtisar Hasil	Kepada Yth.
		Pemeriksaan Khusus	...........................................................
			........................................................ (2)
			Di -
			................................................

Berkenaan dengan instruksi/persetujuan Bapak Nomor .............................................. tanggal ........................ perihal ......................... (3) bersama ini dikirimkan laporan ikhtisar hasil pemeriksaan khusus atas Wajib Pajak ini :

1.

N a m a

:

...........................................................................

(4)

2.

N P W P

(5)

3.

Alamat

:

...........................................................................

(6)

4.

Tahun Pajak

:

...........................................................................

(7)

5.

Kode Pemeriksaan/perluasan

:

...........................................................................

 (8)

dengan ketentuan sebagai berikut :

URAIAN			MENURUT WAJIB PAJAK	MENURUT PEMERIKSA	JUMLAH KOREKSI
			(9)	(10)	(11)
A.	PPH Badan/Orang Pribadi *)
	PKP
	Kompensasi
	Laba (Rugi)
	PPH terutang
	Kredit Pajak
	Kurang (Lebih) Bayar
	Sanksi Pasal 13 (2) KUP
	Y.m.h dibayar
B.	PPH Pasal 21                   *)
	Obyek PPH Pasal 21
	PPH Terutang
	PPH Disetor
	Kurang (Lebih) Bayar
	Sanksi Pasal 13 (2) KUP
	Y.m.h dibayar
C.	PPH Pasal 23                   *)
	Obyek PPH Pasal 23
	PPH Terutang
	PPH Disetor
	Kurang (Lebih) Bayar
	Sanksi Pasal 13 (2) KUP
	Y.m.h dibayar
D.	PPH Pasal 26                   *)
	Obyek PPH Pasal 26
	PPH Terutang
	PPH Disetor
	Kurang (Lebih) Bayar
	Sanksi Pasal 13 (2) KUP
	Y.m.h dibayar
E.	PPN                               *)
	DPP
	Pajak Keluaran
	Kredit Pajak
	Kurang (Lebih) Bayar
	Sanksi :
	-	Pasal 13 (4) KUP
	-	Pasal 13 (2) KUP
	Y.m.h dibayar

Kesimpulan:	:	...........................................................................	(12)
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

.................................................................
............................................................ (13)


       ( ........................................... ) (14)
NIP. ....................................

Tembusan Kepada Yth. :

1.	............................................................... (15)
*)	Coret yang tidak perlu.

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN KHUSUS

(Lampiran 5)

Angka 1	:	Diisi dengan unit yang melakukan pemeriksaan khusus: KPP, atau KARIKPA, atau KANWIL.
Angka 2	:	Diisi dengan unit yang memberikan intruksi/persetujuan pemeriksaan khususL Direktur Jenderal Pajak atau KANWIL.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal instruksi/persetujuan pemeriksaan khusus.
Angka 4	:	Diisi dengan nama WP.
Angka 5	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 6	:	Diisi dengan Alamat WP.
Angka 7	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan kode pemeriksaan/pengembangan pemeriksaan sebagaimana tersebut pada lampiran 1 angka 7.
Angka 9	:	Diisi dengan jumlah menurut SPT.
Angka 10	:	Diisi dengan jumlah menurut pemeriksa.
Angka 11	:	Diisi dengan koreksi.
Angka 12	:	Diisi dengan kode:
		20.	Apabila hasil pemeriksaan khusus sesusai dengan alasan pemeriksaan/perluasan pemeriksaan.
		21.	Apabila hasil pemeriksaan khusus tidak sesuai dengan alasan pemeriksaan/perluasan pemeriksaan.
		22.	Apabila hasil pemeriksaan khusus kurang sesuai dengan alasan pemeriksaan/perluasan pemeriksaan.
Angka 13	:	Diisi dengan unit yang melakukan pemeriksaan khusus: KPP, atau KARIKPA, atau KANWIL.
Angka 14	:	Diisi dengan Nama, NIP, tanda tangan Pejabat serta cap jabatan.
Angka 15	:	Diisi dengan :
		1.	Apabila pemeriksaan khusus dilakukan oleh KANWIL, maka tembusan dikirimkan kepada KARIKPA dan KPP terkait.
		2.	Apabila pemeriksaan khusus dilakukan oleh KARIKPA atas persetujuan pemeriksaan/instruksi pemeriksaan Direktur Pemeriksaan Pajak, maka tembusan dikirimkan kepada KANWIL dan KPP terkait.
		3.	Apabila pemeriksaan khusus dilakukan oleh KARIKPA atas persetujuan pemeriksaan/instruksi pemeriksaan KANWIL, maka tembusan dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan Pajak dan KPP terkait.
		4.	Apabila pemeriksaan khusus dilakukan oleh KPP atas persetujuan pemeriksaan KANWIL, maka tembusan dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan Pajak dan KARIKPA terkait.