DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................	Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
	Nomor	:	SE-18/PJ.7/1996
	Tanggal	:	Oktober 1996

RENCANA PSL DALAM RANGKA EKSTENSIFIKASI WAJIB PAJAK

BULAN : ............................... TAHUN : ............................

NO URUT	NAMA CALON WAJIB PAJAK	ALAMAT	SURAT HIMBAUAN			DATA YANG TERSEDIA		KETERANGAN
			NOMOR	TANGGAL	HASILNYA	SUMBER	NILAI
1	2	3	4	5	6	7	8	9

MENYETUJUI KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................................................... ____________________________ NIP. .....................................		.........................., ....................... 19..... KEPALA SEKSI PDI/PDTUP *)  ____________________________ qIP. .....................................
*)	Coret yang tidak perlu

FORMULIR RENCANA PSL

DALAM RANGKA EKSTENSIFIKASI WAJIB PAJAK

_______________________________________________________________________________________________

PETUNJUK PENGISIAN :

Angka 1	:	Cukup jelas
Angka 2	:	Cukup jelas
Angka 3	:	Cukup jelas
Angka 4	:	Diisi dengan nomor surat himbauan yang telah dikirimkan kepada calon Wajib Pajak yang merupakan dasar dilakukannya pemeriksaan ini.
Angka 5	:	Cukup jelas
Angka 6	:	Diisi dengan hasil dari surat himbauan yang dikirimkan selain yang ditanggapi oleh Wajib Pajak dan ditindaklanjuti dengan pemberian NPWP antara lain :
		-	Tidak Direspon
		-	Menolak mendaftarkan diri
		-	Kembali Pos
Angka 7	:	Diisi dengan sumber data yang tersedia misalnya data prioritas, data PBB, data PT Telkom, data PLN, data Bank Indonesia, dsb.
Angka 8	:	Diisi dengan nilai rupiah data apabila ada.
Angka 9	:	Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu.

Lampiran 2 Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-18/PJ.7/1996
Tanggal	:	Oktober 1996

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK

(PSL DALAM RANGKA EKSTENSIFIKASI WAJIB PAJAK)

NOMOR LAPORAN	:
TANGGAL LAPORAN	:
NAMA CALON WAJIB PAJAK	:

I.

UMUM

DASAR PEMERIKSAAN

1.

DATA YANG TERSEDIA

:

PENJELASAN

:

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

2.

SURAT HIMBAUAN KEPADA CALON WAJIB PAJAK

A.

NOMOR

:

B.

TANGGAL

:

3.

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

A.

NOMOR

:

B.

TANGGAL

:

IDENTITAS CALON WAJIB PAJAK

1.

NAMA CALON WAJIB PAJAK

:

2.

ALAMAT

:

A.

TEMPAT USAHA/PEK. BEBAS

:

B.

TEMPAT TINGGAL

:

3.

MERK USAHA

:

4.

JENIS USAHA

:

5.

STATUS BADAN

:

[   ]

PUSAT

[   ]

CABANG

[   ]

TUNGGAL

[   ]

BUT

6.

KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA

:

7.

JENIS PAJAK YANG AKAN

:

[   ]

PPh WP BADAN

[   ]

PPh WP ORANG PRIBADI

MENJADI KEWAJIBAN

[   ]

PPh PASAL 21

[   ]

PPh PASAL 23

[   ]

PPh PASAL 26

[   ]

PPN/PPnBM

[   ]

PBB

8.

PENANGGUNG JAWAB

A.

NAMA

:

B.

JABATAN

:

C.

ALAMAT

:

D.

TELEPON

:

9.

PENDIRIAN

A.

TANGGAL PENDIRIAN

:

DI :

NAMA NOTARIS

:

NOMOR

:

B.

AKTE PERUBAHAN TERAKHIR

:

DI :

TANGGAL

:

NAMA NOTARIS

:

NOMOR

:

10.

PERMODALAN

MODAL STATUTER

:

Rp. ................................. : Terdiri dari ...... lbr @ Rp. ...........................

MODAL DITEMPATKAN

:

Rp. .................................

MODAL DISETOR

:

Rp. .................................

:

11.

DAFTAR PEMEGANG SAHAM

NO URUT

NAMA

ALAMAT

NPWP

JML LBR

NILAI NOM

KET

1.

2.

3.

dst.

12.

PENGURUS

A.

DEWAN DIREKSI

NO. URUT

NAMA

JABATAN

NPWP

ALAMAT

KET

1.

2.

3.

dst.

B.

DEWAN KOMISARIS

NO. URUT

NAMA

JABATAN

NPWP

ALAMAT

KET

1.

2.

3.

dst.

II.

HASIL PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

1.

GAMBARAN KEGIATAN USAHA/PEKERJAAN BEBAS CALON WAJIB PAJAK ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

2.

PEMBUKUAN / PENCATATAN

:

[   ]

ADA ..............

[   ]

TIDAK ADA ADA ..............

3.

PEMBUATAN DAFTAR GAJI/UPAH

:

[   ]

SENTRALISASI DI ..............

[   ]

DESENTRALISASI DI ..............

4.

LAIN-LAIN YANG DIANGGAP PERLU PENJELASAN **) ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

III.

KESIMPULAN PEMERIKSA

IV.

USUL PEMERIKSA

1.

NPWP AGAR

:

[   ]

DIBERIKAN

[   ]

TIDAK DIBERIKAN

2.

NPPKP AGAR

:

[   ]

DIBERIKAN

[   ]

TIDAK DIBERIKAN

3.

DITINDAKLANJUTI DENGAN PEMERIKSAAN KHUSUS :

[   ]

YA

[   ]

TIDAK

V.

LAMPIRAN

1.

2.

3.

dst.

VI.

DATA YANG DIPRODUKSI

KEPALA SEKSI PDI/PDTUP/KANTOR PENYULUHAN PAJAK *)		PEMERIKSA
	....................................... NIP. ...............................	....................................... NIP. ...............................

MENYETUJUI

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

...........................................................

................................................

NIP. ........................................

1.	Coret yang tidak perlu
2.	lihat butir 4.3 Surat Edaran