Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-11/PJ/1996
Tanggal	:	12 Februari 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ATAS :

-

IMPOR

-

PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD DARI LUAR DAERAH PABEAN

-

PEMANFAATAN JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN

-

PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

Nomor

:

Tanggal Penerbitan

:

Tanggal Jatuh Tempo

:

I.

Berdasarkan Pasal 13 Undang-undang Nomor 9 Tahun 1994 jo. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1994 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Pajak Pertambahan Nilai dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak :

Nama

:

NPPKP

:

NPWP

:

Masa Pajak

:

II.

Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

No.

URAIAN

JUMLAH RUPIAH MENURUT

Wajib Pajak/PKP *)

Menurut Fiskus

1.

Dasar Pengenaan Pajak

2.

PPN yang harus dibayar

3.

Pajak yang dapat diperhitungkan :     PPN yang telah dibayar

4.

PPN yang kurang dibayar (2 - 3)

5.

Sanksi administrasi :     Bunga (Pasal 13 (2)) KUP

6.

Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5)

KEPADA *) Coret yang tidak perlu

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-11/PJ/1996
Tanggal	:	12 Februari 1996

KODE NOTA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.........................................................

____________________________________________________________________________________________________________

NOTA PENGHITUNGAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ATAS :

-

IMPOR

-

PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD DARI LUAR DAERAH PABEAN

-

PEMANFAATAN JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN

-

PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR (SKBKB)

Nomor Ketetapan/Keputusan

:

Tgl. Penerbitan

:

Tgl. Jatuh Tempo

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

Tahun Buku

:

Nama PKP

:

NPPKP

:

NPWP

:

Tgl. Pengukuhan

:

Pekerjaan/Usaha

:

KLU ( 5 digit )

:

Alamat

:

Kode Pos

:

URAIAN

JUMLAH MENURUT

Wajib Pajak/PKP *)

FISKUS

1.

Dasar Pengenaan Pajak

2.

PPN yang harus dibayar

3.

Pajak yang dapat diperhitungkan :

PPN yang telah dibayar

4.

PPN yang kurang dibayar ( 2 - 3 )

5.

Sanksi administrasi :

Bunga Pasal 13 (2) KUP

6.

Jumlah yang masih harus dibayar ( 4 + 5 )

( ........................................................................................................................................................    ........................................................................................................................................................)

DIHITUNG

DITELITI

DISETUJUI

DITETAPKAN

PENOMORAN

DATA ENTRY

KONTROL KELUARAN

EKSPEDISI

ARSIP

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-11/PJ/1996
Tanggal	:	12 Februari 1996

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.......................................................

SURAT KETETAPAN PAJAK KURANG BAYAR PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH ATAS :

-

IMPOR

-

PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)

Nomor

:

Tanggal Penerbitan

:

Tanggal Jatuh Tempo

:

I.

Berdasarkan Pasal 13 Undang-undang Nomor 9 Tahun 1994 jo. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1994 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penjualan Atas Barang Mewah dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak :

Nama

:

NPPKP

:

NPWP

:

Masa Pajak

:

II.

Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

No.

URAIAN

JUMLAH RUPIAH MENURUT

Wajib Pajak/PKP *)

Menurut Fiskus

1.

Dasar Pengenaan Pajak

2.

PPn BM yang harus dibayar

a.

Dikenakan tarif 10%

b.

Dikenakan tarif 20%

c.

Dikenakan tarif 25%

d.

Dikenakan tarif 35%

e.

Dikenakan tarif ...%

3.

Jumlah PPn BM yang harus dibayar

4.

Pajak yang dapat diperhitungkan :

PPn BM yang telah dibayar

5.

PPn BM yang kurang dibayar ( 3 - 4 )

6.

Sanksi administrasi :

Bunga (Pasal 13 (2)) KUP

7.

Jumlah yang masih harus dibayar ( 5 + 6 )

KEPADA *) Coret yang tidak perlu

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-11/PJ/1996
Tanggal	:	12 Februari 1996

KODE NOTA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.........................................................

NOTA PENGHITUNGAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH ATAS :
			-	IMPOR
			-	PEMUNGUTAN PAJAK OLEH PEMUNGUT PAJAK *)
Nomor Ketetapan/Keputusan					:		Tgl. Penerbitan		:
							Tgl. Jatuh Tempo		:
Masa Pajak					:		Tahun Pajak		:
							Tahun Buku		:
Nama PKP					:		NPPKP		:
NPWP					:		Tgl. Pengukuhan		:
Pekerjaan/Usaha					:		KLU ( 5 digit )		:
Alamat					:		Kode Pos		:
No.	URAIAN					JUMLAH MENURUT
						Wajib Pajak/PKP *)		FISKUS
1.	Dasar Pengenaan Pajak
2.	PPn BM yang harus dibayar
	a.	Dikenakan tarif 10%
	b.	Dikenakan tarif 20%
	c.	Dikenakan tarif 25%
	d.	Dikenakan tarif 35%
	e.	Dikenakan tarif ...%
3.	Jumlah PPn BM yang harus dibayar
4.	Pajak yang dapat diperhitungkan :
		PPn BM yang telah dibayar
5.	PPn BM yang kurang dibayar ( 3 - 4 )
6.	Sanksi administrasi :
		Bunga (Pasal 13 (2)) KUP
7.	Jumlah yang masih harus dibayar ( 5 + 6 )
( ........................................................................................................................................................    ........................................................................................................................................................)

DIHITUNG	DITELITI	DISETUJUI	DITETAPKAN	PENOMORAN	DATA ENTRY	KONTROL KELUARAN	EKSPEDISI	ARSIP
*) Coret yang tidak perlu