Lampiran II

DEPARTEMEN .................................................................................................

DIREKTORAT JENDERAL ...............................................................................

PROYEK ...........................................................................................................

Nomor	:	................................			......................., .........................
Lampiran	:	................................
Perihal	:	Permohonan Pembebasan BM dan BMT, tidak dipungut PPN dan PPnBM, dan PPh ditanggung oleh Pemerintah.
					Kepada Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai U.p. Direktur Pabean di J A K A R T A
		Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemimpin dari :
		Proyek		:
		Alamat		:
		Telepon/Fax		:
		Dengan ini mengajukan permohonan bebas BM dan BMT, tidak dipungut PPN dan PPnBM, dan PPh ditanggung oleh Pemerintah, dalam rangka pelaksanaan proyek Pemerintah yang dibiayai dengan Hibah/Dana Pinjaman Luar Negeri.
		Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan :
		a.	1 (satu) eksemplar Kontrak Pengadaan Barang dan Jasa (KPBJ);
		b.	3 (tiga) eksemplar Master List;
		c.	1 (satu) lembar copy Surat Persetujuan (SP) KPBJ/SKM-RK L/C.*
		Atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
					Pemimpin Proyek ........................... ---------------------------

Tembusan :

Rekanan/Kontraktor yang bersangkutan

*coret yang tidak perlu

Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemimpin Proyek ................................................. menyatakan bahwa atas KPBJ No ......................................... tanggal ..................................... masih terdapat sisa nilai barang impor sebesar CIF ............................................. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

........................... tanggal ......................

Pemimpin Proyek

...........................

---------------------------