|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP. 1 |
SURAT
PERINTAH
Nomor
: PRINT- /
./19
|
DASAR |
: |
1. |
Undang-undang
Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Tahun 1995 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612); |
|
|
|
2. |
Peraturan
Pemerintah Nomor 21 Tahun 1996 tentang Penindakan Di Bidang Kepabeanan
(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3626); |
|
|
|
3. |
Keputusan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 30/KMK.05/1997 tentang Tata
Laksana Penindakan Di Bidang Kepabeanan; |
|
|
|
4. |
Keputusan
Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor : KEPT- 08/BC/1997 tanggal 30 Januari
19997 tentang Penghentian, Pemeriksaan dan Penegahan Sarana Pengangkut dan Barang
Diatasnya serta Penghentian Pembongkaran dan Penegahan Barang; |
|
|
|
5. |
Keputusan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 759/KMK.01/1993 tanggal 3 Agustus
1993 tentang Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jenderal Bea dan Cukai; |
|
|
|
6. |
Instruksi
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor INS-01/MK/III/2/1976 tentang
Pemberantasan Penyelundupan. |
|
|
|
|
|
|
MENIMBANG
|
: |
|
Guna
mengamankan hak-hak negara dan agar dipatuhinya ketentuan perundang-undangan
yang berlaku, dipandang perlu untuk menugaskan pegawai. |
MEMERINTAHKAN
|
Kepada |
: |
1. |
Nama |
: |
|
||||
|
|
|
|
Pangkat
|
: |
|
||||
|
|
|
|
N I P |
: |
|
||||
|
|
|
2. |
Dst
|
||||||
|
Untuk |
: |
1. |
Melakukan
penghentian, pemeriksaan, penegahan dan penyegelan sebagai berikut *: |
||||||
|
|
|
|
a. |
Nama
Sarana Pengangkut : |
|||||
|
|
|
|
|
Nama |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Laut/Udara/Darat* |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Voyage/Flight/Trayek/RKA* |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Ukuran/kapasitas
muatan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Bendera |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Nomor
Register/Polisi* |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Tempat/Lokasi
Penindakan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
b. |
Barang
: |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Jumlah/Jenis/UkuranPeti
Kemas/Kemasan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Jumlah/Jenis
Barang |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Jenis/Nomor
dan Tanggal Dokumen |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Tempat/Lokasi
Penindakan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
c. |
Bangunan
atau Tempat lain : |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Lokasi
(alamat) |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Nama
pemilik/yang menguasai |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Alamat
pemilik yang menguasai |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Alamat
Bangunan/Tempat Lain |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Uraian
Barang yang Ditimbun |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
- |
Jumlah/Jenis
Kemasan |
: |
............................................................ |
||
|
|
|
|
|
- |
Jumlah/Jenis
Barang |
: |
............................................................ |
||
|
|
|
|
|
- |
Jenis
dan Nomor/Tanggal Dokumen |
: |
............................................................ |
||
|
|
|
|
|
Identitas
Pemilik (KTP/Paspor) |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
d. |
Badan
: |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Nama |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Umur |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Pekerjaan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Kebangsaan |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Alamat
Terakhir |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
|
|
Nomor/Tanggal
KTP/Paspor* |
: |
............................................................ |
|||
|
|
|
2. |
Mengambil
tindakan yang diperlukan dalam upaya pengamanan hak-hak negara dan pencegahan
pelanggaran ketentuan Perundang-undangan yang berlaku. |
||||||
|
pada
Kantor / tempat |
: |
|
||
|
Dari |
: |
s/d
|
||
|
KETENTUAN |
: |
|
1. |
Menggunakan
sarana :
|
|
|
|
|
2. |
Berpakaian
PDH/Non PDH. |
|
|
|
|
3. |
Membuat
laporan selambat-lambatnya tiga hari sejak selesainya pelaksanaan tugas. |
|
Cap/ttd nama
jelas NIP. 0600
|
* coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP. 2 |
BUKU
SURAT PERINTAH
|
N0. * |
TANGGAL |
URAIAN TUGAS |
KANTOR/TEMPAT YANG
DITUJU |
LAMANYA PENUGASAN
** |
KETENTUAN A. SARANA B. PAKAIAN C. SENJATA API |
NO.
DAN TGL. SPPJ |
PEJABAT PENERBIT SP |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Catatan :
* Nomor urut dari 1 (satu) dimulai
setiap tahun anggaran
** Dari tanggal
S/ D
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP. 3 |
SURAT BUKTI PENINDAKAN
Nomor
: SBP-
**
|
1. |
Dasar |
: |
Surat
Perintah Nomor :
Tanggal
|
|
|
2. |
Perintah
yang dilaksanakan* |
: |
|
|
|
|
a. |
Penghentian,
pemeriksaan, penegahan, dan penyegelan sarana pengangkut dan/atau barang
diatasnya serta penghentian pembongkaran dan penegahan barang. |
||
|
|
b. |
Pemeriksaan
barang, bangunan atau tempat lain, dan surat atau dokumen yang berkaitan
dengan barang. |
||
|
|
c. |
Pemeriksaan
badan. |
||
|
3. |
Uraian
Obyek penindakan |
: |
|
|
|
|
a. |
Sarana
Pengangkut |
: |
|
|
|
|
Nama
dan Jenis Sarana Pengangkut |
: |
|
|
|
|
No.
Voy./Penerb/Trayek/RKA* |
: |
|
|
|
|
Ukuran/Kapasitas
Muatan |
: |
|
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
|
|
|
|
Bendera |
: |
|
|
|
|
Nomor
Register/Polisi* |
: |
|
|
|
b. |
Barang |
: |
|
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor |
|
|
|
|
|
Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
|
Jumlah/Jenis
Barang |
: |
|
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
|
Jenis/Nomor
dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
|
|
Tempat/Lokasi
Penindakan |
: |
|
|
|
c. |
Bangunan
atau Tempat Lain |
: |
|
|
|
|
Lokasi
(Alamat) |
: |
|
|
|
|
Nama
Pemilik/yang menguasai* |
: |
|
|
|
|
Alamat
Pemilik /Yang menguasai |
: |
|
|
|
|
Alamat
Bangunan/Tempat Lain |
: |
|
|
|
|
Identitas
Pemilik/yang mrenguasai |
|
|
|
|
|
(KTP,
Paspor) |
: |
|
|
|
d. |
Badan |
: |
|
|
|
|
Nama |
: |
|
|
|
|
Umur |
: |
|
|
|
|
Pekerjaan |
: |
|
|
|
|
Kebangsaan |
: |
|
|
|
|
Alamat
Terakhir |
: |
|
|
|
|
Nomor/Tanggal
KTP/Paspor |
: |
|
|
4. |
Uraian
Penindakan
|
|||
|
5. |
Alasan
Penindakan
|
|||
|
6. |
Jenis
Pelanggaran
|
|||
|
7. |
Tindakan
yang diambil : * |
|||
|
|
Diijinkan
meneruskan perjalanan/pemeriksaan dihentikan/ diserahkan ke Kantor Pabean
terdekat/ diserahkan ke Kantor Pabean tempat kedudukan pejabat penerbit Surat
Perintah/ diserahkan kepada Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil Bea dan
Cukai/penegahan/ penyegelan. |
|||
|
8. |
Nomor
dan Tanggal Berita Acara Serah Terima
|
|||
|
9. |
Waktu
Penindakan : |
|||
|
|
Dimulai
tanggal
jam
|
|||
|
|
Berakhir
tanggal
jam
|
|||
|
10. |
Hal-hal
yang terjadi
|
|||
.,
19
|
Tanda
tangan dan nama Pengangkut/pemilik |
Tempat
dan tanggal penindakan Pejabat yang melakukan penindakan Nama
lengkap
NIP. 0600
|
Lembar 1 untuk pengangkut / pemilik
barang atau kuasanya (warna putih)
Lembar 2 untuk Kantor Pabean yang
melakukan penindakan (warna kuning)
* Coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP. 4 |
BUKU
SURAT BUKTI PENINDAKAN
|
NO. |
TANGGAL |
NOMOR
DAN TANGGAL
SURAT PERINTAH |
URAIAN JENIS
SARANA PENGANGKUT |
TEMPAT/ LOKASI PENINDAKAN |
URAIAN PENIDAKAN |
ALASAN PENINDAKAN |
JENIS PELANGGARAN |
TINDAKAN YANG DIAMBIL |
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA SERAH TERIMA |
WAKTU PENINDAKAN |
HAL
HAL YANG TERJADI |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 5 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP.5 |
LAPORAN
PENDIDIKAN
Nomor
: LP-
**
Pada
hari ini,
.
. Tanggal
1900, saya :
|
Nama |
: |
|
|
Pangkat
/ NIP |
: |
|
|
Jabatan |
: |
|
Berdasarkan Surat Perintah Nomor
tanggal
telah
melaksanakan penghentian, pemeriksaan sarana pengangkut dan barang diatasnya,
penghentian pembongkaran dan penegahan barang, pemeriksaan barang/bangunan atau
tempat lain dan surat atau dokumen yang berkaitan dengan barang dan pemeriksaan
badan, sebagai berikut* :
Uraian
Obyek Penindakan
|
a. |
Sarana
Pengangkut |
: |
|
|
|
Nama
dan Jenis Sarana Pengangkut |
: |
|
|
|
No.
Voy./Penerb/Trayek/RKA* |
: |
|
|
|
Ukuran/Kapasitas
Muatan |
: |
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
|
|
|
Bendera |
: |
|
|
|
Nomor
Register/Polisi* |
: |
|
|
|
Tempat/Lokasi
Penindakan |
: |
|
|
|
|
|
|
|
b. |
Barang |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor |
|
|
|
|
Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis
Barang |
: |
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
Jenis/Nomor
dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
|
Tempat/Lokasi
Penindakan |
: |
|
|
|
|
|
|
|
c. |
Bangunan
atau Tempat Lain |
: |
|
|
|
Lokasi
(Alamat) |
: |
|
|
|
Nama
Pemilik/yang menguasai* |
: |
|
|
|
Alamat
Pemilik /Yang menguasai |
: |
|
|
|
Alamat
Bangunan/Tempat Lain |
: |
|
|
|
Identitas
Pemilik/yang mrenguasai |
|
|
|
|
(KTP,
Paspor) |
: |
|
|
|
|
|
|
|
d. |
Badan |
: |
|
|
|
Nama |
: |
|
|
|
Umur |
: |
|
|
|
Pekerjaan |
: |
|
|
|
Kebangsaan |
: |
|
|
|
Alamat
Terakhir |
: |
|
|
|
Nomor/Tanggal
KTP/Paspor |
: |
|
yang
berdasarkan petunjuk yang cukup belum dipenuhi/diselesaikan kewajiban
pabeannya/tersangkut pelanggaran ketentuan Kepabeanan/Cukai/larangan atau
pembatasan impor atau ekspor.
Kejadian
yang perlu dilaporkan :
|
1. |
terjadi
pelanggaran berdasarkan Pasal
Undang-undang
|
|
2. |
pengangkut/pemilik
barang tidak memenuhi kewajibannya atau tidak mematuhi perintah/permintaan
Pejabat Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud dalam Pasal
|
Kejadian
ini saya laporkan kepada Kepala Kantor
Nama
Jabatan
NIP
sebagai Kepala Kantor ..../selaku penyidik dan sarana pengangkut / barang
diatasnya telah diserahkan kepadanya.
Demikian
Laporan Kejadian ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan.
|
yang
melaporkan Nama
NIP. 0600
|
* Coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 6 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL PP.6 |
BUKU
LAPORAN PENINDAKAN
|
NO. |
TANGGAL |
NOMOR
DAN TANGGAL SURAT
PERINTAH |
URAIAN
OBYEK PENINDAKAN |
URAIAN
JENIS PELANGGARAN |
PEJABAT
YANG MEMBUAT
LAPORAN |
PEJABAT
YANG MENERiMA
LAPORAN |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Catatan :
Penomoran berdasarkan Tahun
Anggaran.
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 7 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 1 |
BERITA
ACARA PEMERIKSAAN
Nomor
: BA-
**
Pada hari ini
Tanggal
Tahun
|
1. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
|
2. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
|
3. |
Dst.
|
Telah melakukan pemeriksaan atas :
|
a. |
ditimbun/disimpan di Kawasan
Pabean/Kawasan Berikat/Ba ngunan atau tempat lain: |
||
|
|
Nama Pemilik/yang menguasai* |
: |
|
|
|
Alamat Pemilik /Yang menguasai |
: |
|
|
|
Alamat Bangunan/Tempat Lain |
: |
|
|
|
Identitas Pemilik/yang mrenguasai
(KTP, Paspor) |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis Barang |
: |
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
Jenis/Nomor dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
|
Tempat/Lokasi Penindakan |
: |
|
|
b. |
sarana pengangkut dan atau barang
diatasnya* |
|
|
|
|
Nama dan Jenis Sarana Pengangkut |
: |
|
|
|
No. Voy./Penerb/Trayek/RKA* |
: |
|
|
|
Ukuran/Kapasitas Muatan |
: |
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
|
|
|
Bendera |
: |
|
|
|
Nomor Register/Polisi* |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
Jumlah/Jenis Barang |
: |
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
Jenis/Nomor dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
Hasil pemeriksaan |
: |
terlampir |
|
|
Pemeriksaan disaksikan oleh
pengangk ut / pemilik barang atau kuasanya : |
|||
|
Nama |
: |
|
|
|
Tempat tanggal lahir |
: |
|
|
|
Alamat tempat tinggal |
: |
|
|
|
Pekerjaan |
: |
|
|
|
Nomor dan tanggal paspor/Kartu
Tanda Penduduk * |
: |
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat
dengan sebenarnya.
|
Yang menyaksikan pemeriksaan Nama / tanda tangan |
yang membuat, Nama
NIP. 0600
|
* Coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 8 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 2 |
BUKU
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
|
N0. |
TANGGAL |
URAIAN SARANA PENGANGKUT/ TEMPAT
PENIMBUNAN |
TEMPAT PEMERIKSAAN |
PEJABAT
YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN |
NAMA/ALAMAT SAKSI |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 9 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 3 |
BERITA
ACARA SERAH TERIMA
SARANA
PENGANGKUT/BARANG*
Nomor
: BA-
Pada hari ini
Tanggal
Tahun
|
1. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
|
2. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
Telah menyerahkan :*
|
a. |
Sarana pengangkut : |
|||
|
|
|
Nama dan Jenis Sarana Pengangkut |
: |
|
|
|
|
No. Voy./Penerb/Trayek/RKA* |
: |
|
|
|
|
Ukuran/Kapasitas Muatan |
: |
|
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
|
|
|
|
Bendera |
: |
|
|
|
|
Nomor Register/Polisi* : |
: |
|
|
|
|
Tempat/Lokasi Penegahan : |
: |
|
|
b. |
Barang : |
: |
|
|
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
|
Jumlah/Jenis Barang |
: |
|
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
|
Jenis/Nomor dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
|
|
Tempat/Lokasi Penimbunan |
: |
|
kepada Kepala Kantor
........................... / Penyidik Pegawai Negeri Sipil Bea dan
Cukai .
Berita Acara ini dibuat dengan
sebenarnya.
|
Yang menerima Kepala Kantor / PPNS DJBC Nama
NIP.0600
|
1. |
yang menyerahkan Nama
NIP. 0600
|
|
|
2. |
Nama
NIP. 0600
|
* Coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 10 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 4 |
BUKU
BERITA ACARA SERAH TERIMA
|
N0. |
TANGGAL |
NOMOR DAN TANGGAL LAPORAN KEJADIAN |
URAIAN JENIS SARANA PENGANGKUT/ TEMPAT PENIMBUNAN |
URAIAN JENIS / JUMLAH KOLLI BARANG |
PEJABAT YANG MENYERAHKAN |
PEJABAT YANG MENERiMA |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LAMPIRAN 11 |
: |
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BEA
DAN CUKAI |
|
NOMOR |
: |
KEP - 08/BC/1997 tanggal 30
Januari 1997 |
|
Nomor |
: |
|
,
19
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Permohonan Keberatan Atas
Penegahan/ Penyegelan Sarana Pengangkut dan/atau Barang. |
|
|
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p
|
di.
Sehubungan
dengan Surat Bukti Penindakan Nomor
tanggal
.. dan Berita Acara Penyegelan
Nomor
. tanggal
. yang dikeluarkan oleh Direktorat/Kantor
dengan
ini diajukan permohonan keberatan atas penegahan/penyegelan sarana pengangkut
dan/atau barang dengan perincian sebagai berikut :
Bahwa
sarana pengangkut dan/atau barang sebagaimana dimaksud di atas telah diselesaikan
kewajiban pabeannya dan tidak tersangkut pelanggaran kepabeanan, Cukai atau
peraturan larangan/pembatasan ekspor atau impor yang buki-buktinya sebagai
berikut :
|
1. |
Dokumen
Pabean dan dokumen pendukung : |
|||
|
|
a. |
|
||
|
|
b. |
|
||
|
|
c. |
dst |
||
|
2. |
Dokumen/bukti
lainnya : |
|||
|
|
a. |
|
||
|
|
b. |
|
||
|
|
c. |
dst |
||
|
3. |
Risalah
Lelang/Berita Acara Pemusnahan |
|||
|
|
dari
Kantor |
: |
................................. |
|
|
|
Nomor/Tanggal |
: |
................................. |
|
yang
kami lampirkan bersama surat ini.
Demikian
untuk mendapatkan persetujuan dan mohon sarana pengangkut dan/atau barang dapat
dilepaskan dari status ditegah/disegel.
Terima kasih.
|
Yang
memohon, (
) Pemilik |
Tembusan :
|
1. |
Direktur
|
|
2. |
Kepala Kantor Wilayah
|
|
3. |
Kepala Kantor
|
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 12 : KEPUTUSAN DIREKTUR
JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 5 |
BERITA
ACARA PENYEGELAN
Nomor
: BA- /BC/1996
Berdasarka
Surat Tugas / Perintah Direktur / Kepala Kantor
Nomor :
tanggal
Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
|
1. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
|
2. |
Nama :
Pangkat :
NIP.
|
pada hari ini
tanggal
tahun
telah melakukan penyegelan atas *:
|
1. |
Sarana pengangkut : |
|||
|
|
|
Nama dan Jenis Sarana Pengangkut |
: |
|
|
|
|
No. Voy./Penerb/Trayek/RKA* |
: |
|
|
|
|
Ukuran/Kapasitas Muatan |
: |
|
|
|
|
Nahkoda/Pilot/Pengemudi* |
: |
|
|
|
|
Bendera |
: |
|
|
|
|
Nomor Register/Polisi* : |
: |
|
|
2. |
Barang : |
|||
|
|
|
Jumlah/Jenis/Ukuran/Nomor Peti
Kemas/Kemasan |
: |
|
|
|
|
Jumlah/Jenis Barang |
: |
|
|
|
|
Pemilik/Importir/Eksportir |
: |
|
|
|
|
Jenis/Nomor dan Tanggal Dokumen |
: |
|
|
|
|
Tempat/Lokasi Penindakan |
: |
|
|
3. |
Bangunan atau Tempat Lain : |
|||
|
|
|
Lokasi (Alamat) |
: |
|
|
|
|
Nama Pemilik/yang menguasai* |
: |
|
|
|
|
Alamat Pemilik /Yang menguasai |
: |
|
|
|
|
Alamat Bangunan/Tempat Lain |
: |
|
|
|
|
Identitas Pemilik/yang mrenguasai
(KTP, Paspor) |
: |
|
dengan
menggunakan segel
sebanyak
Nomor
Penempatan/pelekatan segel sebagai berikut :
Penyegelan disaksikan oleh :
Nama :
alamat
pekerjaan
, selaku pemilik/kuasa
sarana pengangkut/barang* yang ditegah/bangunan atau tempat lain yang disegel.
Demikian Berita Acara ini dibuat
dengan sebenarnya.
,
19
|
Yang
menyaksikan 1. (
) Pemilik/Kuasa |
|
1. (
.) NIP. |
|
2. (
) Yang melakukan Penyegelan |
2. (
.) NIP. |
* Coret yang tidak perlu
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI DIREKTORAT / KANTOR
|
LAMPIRAN 13 : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BEA DAN CUKAI NOMOR : KEP - 08/BC/1997 tanggal
30 Januari 1997 MODEL P. BA. 6 |
BUKU
BERITA ACARA PENYEGELAN
|
N0. |
TANGGAL PENYEGELAN |
NOMOR DAN TANGGAL PERINTAH |
JENIS DAN JUMLAH SEGEL |
URAIAN SARANA PENGANGKUT/ BARANG/ TEMPAT PENIMBUNAN |
URAIAN PENYEGELAN |
PEJABAT YANG MELAKUKAN PENYEGELAN |
KETERANGAN |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|