Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Nomor	:	KEP-69/BC/1997
Tanggal	:	6 AGUSTUS 1997

JAMINAN TERTULIS

NOMOR : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama	:
Jabatan	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan bahwa :

PT. ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Adalah anggota GAFEKSI, yang dalam melaksanakan kewajiban yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai menjadi tanggung jawab kami.

Jaminan tertulis ini berlaku untuk setiap tagihan yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang meliputi Bea Masuk, cukai dan Pajak dalam rangka impor termasuk bunga dan atau sanksi berupa denda administrasi apabila ada, dalam hal terjadi kesalahan Pemberitahuan Pabean yang dilakukan oleh PT………………………….. di Kantor Pabean…………………………..dengan jumlah sebagaimana diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bea dan Cukai No. KEP-…../BC/1997 tanggal…..Agustus 1997.

Jaminan ini tidak berlaku dalam hal PT…………………………… melakukan kegiatan yang diancam dengan pidana berdasarkan pasal 102 Undang-undang N0. 10 Tahun 1995.

Apabila kami tidak memenuhi kewajiban kepada Kantor Pabean………………… berupa penyelesaian seluruh pungutan tersebut diatas, maka kami bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

PPJK PT. ……………

(……………………)

Dibuat di	:	………………………
Tanggal	:
KETUA GAFEKSI	:
Tanggal	:

Materai

Rp.2.000,00

(………………………)