LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA BADAN PELAYANAN KEMUDAHAN EKSPOR DAN PENGOLAHAN DATA KEUANGAN

---

NAMA PERUSAHAAN	:.......................................................................................
NOMOR INDUK PERUSAHAAN	:
TANGGAL (DDMMYY)	:

DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK PENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BADAN PELAYANAN KEMUDAHAN EKSPOR DAN PENGELOLAHAN DATA KEUANGAN

Pada hari ini ......................... tanggal ................... bulan .................. tahun seribu sembilan ratus ..................... bertempat tinggal di ............................................ kami bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	......................................................................
Jabatan	:	......................................................................
Nama Perusahaan	:	......................................................................
Alamat	:	......................................................................

untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan kepda Badan Pelayanan Kemudahan Ekspor dan Pengolahan Data (BAPEKSTA) Keungan Departemen Keuangan, hal-hal sebagaimana disebut dalam pasal-pasal di bawah ini.

Pasal 1

(1)

Kami menyatakan bahwa seluruh keterangan yang tercantum dalam data Induk Perusahaan ini benar adanya dan memberi hak kepda BAPEKSTA untuk melakukan pemeriksaan atas kebenaran datanya ;

(2)

Apabila dikemudian hari ada perubahan data sehingga tidak sesuai lagi, maka kami akan memberitahukan kepada BAPEKSTA Keuangan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak perubahan terjadi.

Pasal 2

Kami menyatakan tunduk pada ketentuan yang menjadi landasan pemberian fasilitas yang kami terima dari BAPEKSTA Keuangan.

Pasal 3

Kami wajib menyelenggarakan administrasi dan pembukuan untuk mempertanggungjawabkan fasilitas yang kami terima dari BAPEKSTA Keuangan dengan cara yang lazim dilakukan dalam dunia usaha.

Pasal 4

Kami menyatakan bahwa setiap permohonan fasilitas dan laporan yang kami ajukan kepada BAPEKSTA Keuangan adalah benar dan dapat dibuktikan melalui catatan akuntansi perusahaan dan dokumen lain yang terkait

Pasal 5

(1)

Apabila dikemudian hari ternyata kami menerima fasilitas lebih dari yang seharusnya atau menurut ketentuan bukan menjadi hak kami, kami wajib mengembalikan/membayar kelebihan tersebut.

(2)

Apabila kelebihan dimaksud ayat (1) diakibatkan oleh kelalaian kami, maka kami wajib :

(a)	Mengembalikan pokok kelebihan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan;
(b)	Membayar biaya administrasi sebesar pokok kelebihan dimaksud ayat (1) dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan;
(c)	Membayar bunga 2% setiap bulan untuk atas kelebihan pembayaran setiap keterlambatan pembayaran pada ayat (1) dan (2), terhitung sejak tanggal diterima fasilitas.

(3)

Memberikan hak kepada BAPEKSTA Keuangan untuk membekukan saldo rekening kami pada seluruh bank serta mendahulukan kepada BAPEKSTA Keuangan atas hasil, penjualan harta kekayaan perusahaan terhadap semua kewajiban kami.

Pasal 6

Dengan menandatangani pernyataan ini, kami memberi kuasa kepada BAPEKSTA Keuangan untuk menguji, menelusuri dan membuktikan kebenaran setiap permohonan, laporan keterkaitan beserta bukti-bukti pendukung lainnya melalui metode audit, pada catatan/pembukuan perusahaan kami.

	A.n. PT/CV.......................................................
Mengetahui :	Materai Rp. 2000
.................................	.................................
Dewan Komisaris
Foto 3 x 4	Foto  3 x 4
Disetujui BAPEKSTA Keuangan :
Nomor Induk  :
Tanggal           :...................................................19...........
Yang menyetujui, ...................................

DATA INDUK PERUSAHAAN

I.

DATA UMUM PERUSAHAAN

1.

2.

Nama perusahaan	: ...............................................................................
NPWP	:

3

Alamat Kantor

 : .........................................................................

Pusat

 : .........................................................................

Kode Pos  :

4

Telp/Telex/Fac

 :

5

Alamat Surat

 : ...................................................................

Menyurat

....................................................................

......................................................................

Kode Pos :

6

Status Usaha

 :

a. Produsen	[    ]	d.Kontraktor	[    ]
b. Eksportir	[    ]	e. Sub Kontraktor	[    ]
c. Importir	[    ]

7.

pengajuan permohonan dan pemenuhan kewajiban akan disampaikan melalui :

a.Kantor Pusat BAPEKSTA Keuangan di Jakarta	[    ]
b. KPKER	[    ]   di............................

8.

Status Penanaman Modal :

a. PMA

[    ]

b. PMDN

[    ]

c. Non PMA/PMDN

[     ]

9.

Kedudukan Kantor Cabang  :

No.

ALAMAT/NPWP

TLP/TLX/FAC

1

2/3

4

1

.........................................................................

..........................................................

2

.........................................................................

..........................................................

3

.........................................................................

..........................................................

4

.........................................................................

..........................................................

5

Dst

II

DATA PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN

1.	Nama Dewan Direksi Perusahaan .

NO.

JABATAN

NAMA/ALAMAT

TELEPON

1

2

3/4

5

1

......................................

...............................................

...............................................

......................................

2

......................................

...............................................

...............................................

......................................

3

......................................

...............................................

...............................................

......................................

4

......................................

...............................................

...............................................

......................................

5

......................................

...............................................

...............................................

......................................

6

......................................

...............................................

...............................................

......................................

7

Dst

2.

Nama Pemegang Saham Atau Pemilik Modal (Sesuai Akte Terakhir)

NO.

NAMA/ALAMAT PEMEGANG SAHAM

TELEPON

1

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

2

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

3

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

4

Dst.

3.

Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan-perubahannya.

NO.

URAIAN AKTE
PENDIRIAN &
PERUBAHAN

NO & TGL AKTE

NO & TGL LEMBARAN BERITA NEGARA

1.

Akte Pendirian

...............................................................................................

..............................................................................................

2

Perubahan Terakhir

..............................................................................................

..............................................................................................

4.

Nama pejabat dan Pejabat pengganti yang menandatangani permohonan dan dokumen lainnya :

NO.	URAIAN	NAMA/JABATAN DI PERUBAHAN
1	2	3/4
1	Pejabat Penandatangan	.................................................................................. ..................................................................................
2	Pejabat Pengganti ke I	.................................................................................. ..................................................................................
3	Pejabat pengganti ke II	.................................................................................. ..................................................................................

5.

Produk yang dihasilkan :

NO.	NAMA PRODUK	PRODUKSI/TAHUN		............................
		KWANTITAS	RUPIAH	....................	..................
1	2	3	4	5	6
1. 2	Produk Utama ...................................... ...................................... ...................................... Dst Produk Sampingan ...................................... ...................................... ...................................... Dst

III

DATA PERPAJAKAN DAN PERBANKAN

1.

Status wajib pajak :

a. PKP

[    ]

b. Non PKP

[    ]

2.

Keputusan pengukuhan sebagai PKP :

Nomor	:....................................................	Tanggal
Jenis Usaha	:...................................................

3

Bank yang digunakan perusahaan :

NO.	NAMA/ALAMAT BANK	KODE/NO REKENING
1	2/3	4/5
1.	.................... .................... ....................	..............................
2.	.................... .................... ....................	..............................
3.	.................... .................... ....................	..............................
4.	.................... .................... ....................	..............................
5.	.................... .................... ....................	..............................
6. Dst

4

Anggota group (bagi perusahaan yang tergabung dalam group)

NO.

NAMA/ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

1

2/3

4

1

......................................................

....................................

...............................

2

......................................................

....................................

...............................

3

......................................................

....................................

...............................

4

......................................................

....................................

...............................

5

......................................................

....................................

...............................

6

......................................................

....................................

...............................

7

......................................................

....................................

...............................

8

Dst

IV

DATA PRODUKSI

1.

Status pemilikan pabrik (diisi apabila perusahaan sebagai produsen) :

a.

milik sendiri    [    ]

b. sewa/kontrak    [    ]

c. sewa/beli    [    ]

2.

Metode Produksi berdasarkan :

a.	produksi pesanan  (job order)	[    ]
b.	produksi massa (mass production)	[    ]
c.	produksi campuran (mix production)	[    ]

3.

Kedudukan Pabrik :

NO.

ALAMAT

TLP/TLX/FAC

KODE POS/NPWP

1

2/3/4

5

1

...........................................................

..................................................

2

...........................................................

..................................................

3

Dst.

V

DATA PEMBUKUAN.

			YA/ADA	TIDAK
1.	Apakah laporan keuangan sudah diperiksa akuntan publik ?.................. ..............................................		[    ]	[   ]
2.	Apakah perusahaan mempunyai sistim akuntansi ?		[    ]	[    ]
3	Apakah perusahaan mempunyai pembukuan dengan jenis sebagai berikut :
	a.	Kartu stock bahan baku.....................................................	[    ]	[    ]
	b	Kartu pembelian impor dan lokal.......................................	[    ]	[    ]
	c.	Buku kas, buku piutang dan hutang dagang...............	[    ]	[    ]
	d.	Buku Bank...............................................................	[    ]	[    ]
	e.	Kartu produksi.......................................................	[    ]	[    ]
	f.	Kartu barang jadi...................................................	[    ]	[    ]
	g.	Catatan limbah, reject, scrap.................................	[    ]	[    ]
	h.	Buku penjualan ekspor dan lokal	[    ]	[    ]
4	.Apakah pemakaian bahan baku untuk memproduksi barang ekspor jumlah/kwalitasnya dapat ditelusuri dari kartu produksi ?....................		[    ]	[    ]
5	Apakah perusahaan menggunakan sistim sub-kontrak (makloon) dengan perusahaan lain untuk memproduksi barang ?..........................		[    ]	[    ]
6	Apakah administrasi perusahaan sudah menggunakan komputer ?........ ......................................................		[    ]	[    ]

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

Formulir AI

		Kepada
Nomor	:......................................	Yth. Kepala Bapeksta Keuangan/Kepala KPKER
Lampiran	:......................................	di-
Perihal	: Permohoanan Fasilitas Pembebasan Bahan    Baku	................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
Nama Perusahaan	:.......................................................................................
NPWP	:.......................................................................................
NIPER	:.......................................................................................
Alamat Kantor	:.......................................................................................
	.......................................................................................
Telepon	:................................, Telefac :.......................................................
Alamat Pabrik	:.......................................................................................
	.......................................................................................

dalam kedudukan sebagai Produsen Eksportir, dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pembebasan BM dan atau Cukai serta PPN, PPn BM tidak dipungut atas impor barang dan atau bahan untuk diolah, dirakit atau dipasang pada barang lain atau dipasang pada barang lain dengan tujuan diekspor.  

Bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung antara lain berupa :  

1.	Rencana impor dan ekspor selama kurun waktu 12 bulan;
2	Realisasi ekspor 12 bulan yang lalu atau kontrak ekspor;
3.	Fotocopy kartu NPWP (khusus untuk perusahaan baru atau perusahaan lama yang pindah alamat)

Apabila permohonan ini disetujui, kami menyatakan tunduk pada peraturan  yang menjadi  dasar pemberian fasilitas ini.  

	Jakarta,.........................................
	Pemohon,
Materai Rp.2000	.............................

Tanda tangan	: ........................................................
Nama	: ........................................................
Jabatan	: ........................................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

RENCANA IMPOR DAN EKSPOR DAN KEBUTUHAN

BARANG DAN BAHAN BAKU IMPOR SELAMA 12 BULAN

NAMA PERUSAHAAN   :............................................................

NIPER        :.......................................................................................

PERIODE  : ................................S/D...............................................

hal........... dari................. hal 

RENCANA PRODUKSI HASIL OLAHAN/EKSPOR					KEBUTUHAN BARANG/BAHAN IMPOR
No.Urut	Kode HS	Uraian Barang Ekspor	Satuan KD.Sat	Jumlah	No.Urut	Kode HS	Uraian Barang Impor	Satuan KD.Sat	Jumlah
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

PERKIRAAN NILAI BM PPN DAN PPn BM YANG DIMINTA UNTUK DIBEBASKAN TIDAK DIPUNGUT Rp.................,00 (.......................................................................................................)

Daftar Pelabuhan Bongkar :

Kode Pelabuhan

.........................,............................................................

1.....................

2.....................

3.....................

4.....................

5.....................

6.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

PEMBUAT PEMERIKSA

:......................  :......................

TTD TTD

:......................  :......................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

Formulir A3

		KEPADA
Nomor	:......................................	Yth. Kepada BAPEKSTA Keuangan /
Lampiran	:......................................	Kepala KPKER
Perihal	: Laporan ekspor atas Barang dan	di -
	bahan asal Impor	...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
Nama Perusahaan	:....................................................................................................................
NPWP	:.....................................................................................................................
NIPER	:.....................................................................................................................
Alamat Kantor	:.....................................................................................................................
	:.....................................................................................................................
Telepon	::......................................., Telefac :.......................................
Alamat Pabrik	:.....................................................................................................................
	:.....................................................................................................................

dengan ini mengajukan Laporan Ekspor yang ke..................sebagai pertanggung jawaban kami atas penggunaan barang dan bahan asal impor yang telah mendapat fasilitas pembebasan BM, Cukai, PPN dan PPn BM tidak dipungut.    

Penggunaan barang dan bahan sebagaimana tercantum Formulir A4 terlampir adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari hasil pemeriksaan BAPEKSTA Keuangan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan Ekspor ini telah kami laporkan dengantidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

	Jakarta,.........................................
	Pelapor,
Materai Rp.2000	.............................

Tanda tangan	: ........................................................
Nama	: ........................................................
Jabatan	: ........................................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

LAPORAN EKSPOR ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR
YANG MENDAPAT FASILITAS PEMBEBASAN BM,PPN DAN PPnBM TIDAK DIPNGUT
NAMA PERUSAHAAN   :...................................................................
NIPER      :...........................................................................................
LAPORAN KE :................................................................................

hal..............dari..................hal

REALISASI EKSPOR						PEMAKAIAN BARANG DAN NILAI IMPOR
No. Urut	Kode HS Barang	LPSE		PBB/PEBT		No. Urut	Kode HS	Nomor PDB	Tgl PIB	Jumlah Satuan	BM/Cukai (Rp)	PPN/PPnBM (Rp)
		No/Tgl	Jumlah/Satuan	No./Tgl	Jumlah/Satuan
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

TOTAL NILAI BM/CUKAI	=Rp.
TOTAL NILAI PPN/PPnBM	=Rp.

...........................,.....................................

PEMBUAT           :................................                                                      TTD
PEMERIKSA       :...............................                                                        TTD

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

		KEPADA
Nomor	:................................................	Yth. Kepala BAPEKSTA Keungan/
Lampiran	:...............................................	Kepala KPKER
Perihal	: Laporan Penyerahan Barang Hasil Olahan   ke Kawasan Berikat	di- ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
Nama Perusahaan	:....................................................................................................................
NPWP	:.....................................................................................................................
NIPER	:.....................................................................................................................
Alamat Kantor	:.....................................................................................................................
	:.....................................................................................................................
Telepon	::......................................., Telefac :.......................................
Alamat Pabrik	:.....................................................................................................................
	:.....................................................................................................................

dengan ini menyampaikan Laporan Penyerahan Barang Hasil Olahan ke Kawasan Berikat  ke.................................sebagai pertanggung jawaban kami atas penggunaan barang dan atau bahan asal impor yang telah mendapatkan fasilitas pembebasan BM, Cukai, PPN dan PPn BM tidak dipungut.

Penggunaan barang dan bahan sebagaimana tercantum  Formulir A8 terlampir, adalah benar dan dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

	Jakarta,.........................................
	Pelapor,
Materai Rp.2000	.............................

Tanda tangan	: ........................................................
Nama	: ........................................................
Jabatan	: ........................................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

LAPORAN PENYERAHAN BARANG HASIL OLAHAN ATAS PENGGUNAAN
BARANG DAN BAHAN IMPOR KE KAWASAN BERIKAT YANG
MENDAPAT FASILITAS PEMBEBASAN BM,PPN, PPn BM
NAMA PERUSAHAAN  :.....................................................................
NIPER     :.............................................................................................
LAPORAN KE :...................................................................................

hal.............dari................hal

REALISASI PENYERAHAN KE KAWASAN BERIKAT					REALISASI IMPOR
No.Urut	Kode HS	Uraian Barang Hasil Olahan	Jumlah & Satuan	No/Tgl KB.4D	No. Urut	HS BAHAN IMPOR	NO/TGL PIB	JUMLAH/ SATUAN	NILAI BM/CUKAI NILAI PPN/PPnBM (Rp)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

TOTAL NILAI BM/CUKAI            =Rp.
TOTAL NILAI PPN/PPnBM           =Rp.

...........................,.....................................

PEMBUAT           :................................                                                      TTD
PEMERIKSA       :...............................                                                        TTD

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN VIII A KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DIISI PETUGAS

No.    :......................................

TGL  :......................................

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS IMPORTIR 
ATAS PENGEMBALIAN BEA MASUK/CUKAI

Barang dan bahan asal impor yang telah dibayar bea masuk/cukai sebagaimana pada daftar berikut ini telah kami jual (terlampir faktur penjualan) kepada :

Nama Perusahaan	:..........................................................................................................
NPWP	:..........................................................................................................
Alamat	:..........................................................................................................
	:..........................................................................................................
Telepon	:..........................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan melepaskan hak atas pengembalian bea masuk/cukai yang telah kami bayarkan kepada pemerintah atas impor barang dan bahan berikut ini dan yang sebelumnya tidak pernah kami ajukan pengembaliannya ataupun melepaskan hak pengembalian kepada pihak lain.

No.

Uraian/Jenis/Nama/HS Barang Ekspor

Jumlah Barang

No.& Tgl PIB

No. & Tgl SSBC

JML BM/CUKAI (Rp)

Jumlah nilai bea masuk adalah  : Rp.......................................(................................................................................)
Jumlah nilai cukai adalah          : Rp.......................................(................................................................................)

Keterangan tersebut diatas adalah benar dan dapat diperiksa sewaktu-waktu pada perusahaan kami.

Dibuat di	:..........................................
Tanda tangan	:	Materai Rp. 2000	.....................
Nama	:	..........................................
Jabatan	:	..........................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN VIII B KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DIISI PETUGAS

No.    :......................................

TGL  :......................................

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK DARI EKSPORTIR
ATAS PENGEMBALIAN BEA MASUK/CUKAI

Barang-barang sebagaimana tercantum dalam tabel berikut ini dihasilkan oleh :

Nama Perusahaan	:.............................................................................
NPWP	:.............................................................................
Alamat	:.............................................................................
	:.............................................................................
Telepon	:.............................................................................

Telah kami ekspor sesuai dengan data sebagai berikut :

No.

Uraian/Jenis/Nama/HS  Barang Ekspor

Jumlah  Barang

No. & Tgl PEB/PEBT

No. & Tgl  LPS-E

Pelabuhan  Tujuan

Terlampir adalah dokumen LPS-E dan PEB/PEBT atas ekspor serta Faktur Pajak.

Kalau didalam barang-barang tersebut terdapat kandungan barang dan bahan asal impor yang telah dibayar bea masuk/cukai, maka hak atas pengembalian bea masuk/cukai kami serahkan kepada perusahaan tersebut diatas. Disamping itu kami menyatakan pula bahwa hak pengembalian tersebut belum pernah kami gunakan atau kami limpahkan kepada pihak lain.

Keterangan tersebut diatas adalah benar dan dapat diperiksa sewaktu-waktu pada perusahaan kami.

Dibuat di	:	.......................................
Tanda tangan	:	Materai Rp. 2000	..........................
Nama	:	..............................................
Jabatan	:	..............................................
Nama Perusahaan	:	..............................................
NPWP	:	..............................................
Alamat	:	..............................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DIISI PETUGAS

No.    :......................................

TGL  :......................................

		KEPADA
Nomor	:................................................	Yth. Kepala BAPEKSTA Keuangan
Lampiran	:...............................................	di -
Perihal	: Permohonan fasilitas pengembalian bea     masuk/cukai	Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan	:.....................................................................................
NPWP	:.....................................................................................
Alamat Kantor	:.....................................................................................
	:.....................................................................................
Alamat Pabrik	:.....................................................................................

dalam kedudukan sebagai produsen......................dengan ini mengajukan permohonan pengembalian bea masuk/cukai sebesar Rp..........................(...............dengan huruf.................) atas barang dan bahan baku asal impor yang digunakan untuk membuat barang ekspor sebagaimana perhitungan dalam formulir B3 terlampir.

Bersama ini kami lampirkan pula dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut :

1.	Daftar Keterkaitan (Formulir B3);
2.	Buku asli pembiayaan bea masuk/cukai (asli SSBC lembar ke-3);
3.	Bukti Ekspor :
	-	Asli PSE;
	-	Fotocopi PEB yang telah disahkan oleh pejabat Bea dan Cukai;
	-	Foto copy B/L;
4.	Bukti penyerahan BKP ke KB *)
	-	Copy BC : 40;
	-	Copy Faktur Pajak Penjualan;
5.	Surat Pernyataan Pelepasan Hak; Formulir B1,B2;
6.	SSB Nomor :000800/...../....../.........../B.

Jika permohonan kami disetujui, harap nilai tersebut dipindahkan pada rekening kami :

Nomor	:..........................................................................................................
Nama Bank	:..........................................................................................................
Alamat Bank	:..........................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa atas barang dan bahan impor yang kami ajukan dalam permohonan ini belum pernah mendapat pembebasan atau pengembalian  bea masuk/cukai dari pemerintah.

Apabila ternyata permohonan yang kami ajukan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

	Jakarta,..............................19................
	Pemohon
Tanda tangan	:	Materai Rp. 2000	................................
Nama	:	..................................................
Jabatan	:	..................................................

*) Hanya dilampirkan bagi perusahaan yang menyerahkan ke KB.

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN X KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DIISI PETUGAS

NOMOR :..../...../..../....../........../.    

TANGGAL  :............................... 

KETERKAITAN ANTARA BARANG EKSPOR/DIMASUKAN KE KAWASAN BERIKAT 
DENGAN BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR YANG DIPAKAI
PERIODE IMPOR-EKSPOR  :...............................S/D..........................
hal............dari..............hal

Barang Ekspor/Barang Yang dimasukan ke Kawasan Berikat					Barang dan Bahan asal Impor yang dipakai
No.	No./Tgl.LPSE/BC.4.0	Uraian bahan HS	Satuan	Jumlah	No.	Uraian Barang /HS & Tarif  BM Cukai	Satuan	Jumlah	Jumlah BM Cukai (Rp)	No/Tgl PBB/PIBT	No/Tgl SSBC
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
JUMLAH (Rp)

PEMBUAT           :................................                     TTD ....      
PEMERIKSA       :...............................                       TTD.....                               

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN XI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

		KEPADA
Nomor	:................................................	Yth. Kepala BAPEKSTA Keungan/
Lampiran	:...............................................	Kepala KPKER
Perihal	: laporan Pemusnahan/penjualan waste/   reject/sisa barang/bahan yang tidak dapat   diekspor	di- ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
Nama Perusahaan	:.....................................................................................
NPWP	:.....................................................................................
NIPER	:.....................................................................................
Alamat Kantor	:.....................................................................................
	:.....................................................................................
Telepon	:......................................, Telefac :...............................................
Alamat Pabrik	:.....................................................................................
	:.....................................................................................

dengan ini menyampaikan Laporan ke...........................atas Pemusnahan/Penjualan waste/reject/sisa bahan yang tidak dapat diekspor  *) sebagai pertanggung jawaban kami atas penggunaan barang dan bahan asal impor yang telah mendapat fasilitas pembebasan BM, Cukai, PPN dan PPn BM tidak dipungut. Sebagai kelengkapan dokumen, bersama ini kami lampirkan :

1.	Formulir A6;
2	SSBC dan SSP
3	Copy PIB/PIBT;
4	Copy Faktur penjualan ;atau
5	Berita Acara Pemusnahan

Pemusnahan/penjualan barang dan bahan sebagaimana tercantum Formulir A6 terlampir, adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkandengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

	Jakarta,.........................................
	Pelapor,
Materai Rp.2000	.............................

Tanda tangan	: ........................................................
Nama	: ........................................................
Jabatan	: ........................................................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad

LAMPIRAN XII KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:	615/KMK.01/1997
TANGGAL	:	1 Desember 1997
TENTANG	:	PEMBEBASAN DAN PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A6

DAFTAR BARANG REJECT/WASTE/SISA BAHAN IMPOR YANG DIJUAL/DIMUSNAKAN
NAMA PERUSAHAAN    :......................................................................
NIPER   :..................................................................................................
LAPORAN KE   :....................................................................................

hal................dari................hal

REALISASI PENJUALAN/PEMUSNAHAN		PEMAKAIAN BAHAN IMPOR
NO.	NO./TGL. BERITA ACARA BUKTI BAYAR	NO.	URAIAN BAHAN/HS	NO/TGL.PIB	JUMLAH /SATUAN	NILAI BM/CUKAI /PPN/PPnBM
1	2	3	4	5	6	7

...........................,...........................

PEMBUAT PEMERIKSA

:....................................  :....................................

TTD  :........................... TTD  :..........................

---

Menteri Keuangan

ttd

Mar'ie Muhammad