LAMPIRAN I

KOP PERUSAHAAN

 

Nomor

:

 

Tanggal ..............

Sifat

:

 

Lampiran

:

 

Hal

:

Permohonan Persetujuan Penyelenggara Kawasan Berikat (PKB)/PKB merangkap Pengusaha di Kawasan Berikat (PDKB) di sebagian Wilayah KB *)

 

Yth.
Bapak Presiden Republik Indonesia
melalui Menteri Keuangan RI
Jakarta

 

1.

Memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia No..... tanggal..... tentang Kawasan Berikat, dengan hormat kami mengajukan permohonan persetujuan Penyelenggara Kawasan Berikat (PKB)/PKB merangkap PDKB di sebagian wilayah KB *).

2.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen melengkapi permohonan terdiri dari :

 

a.

Foto copy persetujuan usaha dan persetujuan lain yang diperlukan dari instansi teknis terkait;

 

b.

Foto copy akte pendirian perusahaan atau koperasi yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang;

 

c.

Foto copy bukti kepemilikan atau penguasaan suatu bangunan, tempat atau kawasan yang mempunyai batas-batas yang jelas (pagar pemisah);

 

d.

Foto copy NPWP dan penetapan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) serta foto copy SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan tahun terakhir bagi perusahaan yang sudah wajib menyerahkan SPT;

 

e.

Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan KB yang telah mendapat persetujuan dari Pemerintah Daerah setempat;

 

f.

Analisa Mengenai Dampak Lingkungan;

 

g.

Berita Acara Pemeriksaan Lokasi yang dibuat oleh Kepala Kantor.

 

Demikian permohonan yang kami ajukan dengan harapan kiranya dapat diperoleh keputusan setentangnya.

 

 

 

 

PEMOHON

 

Materai

 

 

*) coret yang tidak perlu

 

 

LAMPIRAN II

KOP PERUSAHAAN

 

Nomor

:

 

Tanggal ..............

Sifat

:

 

Lampiran

:

 

Perihal

:

Pemberitahuan pemberian persetujuan PDKB

 

Yth.
Bapak Menteri Keuangan
u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Jl. A. Yani Kotak Pos No. 108
Jakarta

1.

Memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia No ..... tanggal ..... tentang Kawasan Berikat, dengan hormat kami memberitahukan bahwa kami telah mendapatkan persetujuansebagai PDKB atau persetujuan berusaha di Kawasan Berikat dari PKB ....... yang berlokasi di ........

2.

Sebagai kelengkapan pemberitahuan ini dilampirkan :

 

a.

Foto copy bukti kepemilikan/penguasaan perusahaan industri di Kawasan Berikat dilampiri surat rekomendasi PKB;

 

b.

Foto copy Persetujuan Usaha Industri dan persetujuan lain yang diperlukan dari instansi teknis terkait;

 

c.

Foto copy akte pendirian perseroan terbatas (PT) atau koperasi yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang;

 

d.

Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), penetapan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) serta foto copy SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan tahun terakhir;

 

e.

Peta lokasi/tempat dan tataletak pabrik yang akan dijadikan PDKB;

 

f.

Saldo bahan baku, bahan baku dalam proses, barang jadi, barang modal dan peralatan pabrik.

 

Demikian pemberitahuan diajukan untuk dimaklumi.

 

 

 

 

Pimpinan,

 

 

 

 

..........................

 

Tembusan :

1.

Menteri Keuangan RI;

2.

Kepala Kantor Wilayah ................;

3.

Kepala Kantor Pabean .................;

4.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............;

5.

PKB........................;

 

 

 

LAMPIRAN III

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

 

Nomor

:

 

Tanggal ..............

Sifat

:

 

Lampiran

:

 

Perihal

:

Pemberitahuan beroperasinya
PDKB atas nama ................
di KB ..................

 

Yth.
Kepala Kantor .............
di ....................

 

Menunjuk pemberitahuan PDKB atas nama ........... No ....... tanggal .......... perihal persetujuan PDKB
di KB ..........., dengan ini diberitahukan bahwa :

1.

PDKB atas nama ........... NPWP ............. telah mendapatkan persetujuan dari PKB .............. di Kawasan Berikat yang berlokasi di ........... dengan luas ............... dan hasil produksinya berupa ..............

2.

Guna pengamanan hak keuangan negara, Saudara berkewajiban mengadakan pembinaan terhadap PDKB tersebut butir 1 agar yang bersangkutan :

 

a.

Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan di bidang Pabean, Cukai, Perpajakan dan ketentuan lain yang berlaku;

 

b.

Mengadakan pembukuan mengenai pemasukan dan pengeluaran barang dan/atau bahan ke dan dari Kawasan Berikat dan menyediakan/memperlihatkan buku-buku yang diperlukan untuk pemeriksaan;

 

c.

Melaporkan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dalam hal terjadi perubahan luas lokasi PDKB atau penambahan jenis hasil produksi.

3.

Sebagai acuan bersama ini dilampirkan pemberitahuan PDKB atas nama yang bersangkutan berikut lampirannya.

 

Demikian untuk mendapatkan perhatian Saudara.

 

 

 

 

a.n. Menteri Keuangan
Direktur Jenderal

 

 

 

 

..........................
NIP ...................

 

 

Tembusan :

1.

Menteri Keuangan RI;

2.

Kepala Kantor Wilayah ................;

3.

Kepala Kantor Pabean .................;

4.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............;

 

 

LAMPIRAN IV A

 

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN
(Periode 3 Bulan)

 

Nomor 

:

 

Nama PDKB

:

 

Alamat

:

 

 

Periode Pelaporan : Tgl. ..........s.d. tgl. ..........tahun

 

No. Urut

Jenis Barang

Kode
Barang

Persediaan
(Awal)

Pemasukan 
(3 bulan)

Jumlah
(4+5)

Pengeluaran
(3 bulan)

Persediaan
Akhir (6-7)

Ket.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total ..........................................................................................

 

Kami bertanggung jawab atas Kebenaran Laporan ini

 

 

 

................. tgl ............................
Pengusaha di
Kawasan Berikat

 

 

 

..........................

 

 

 

LAMPIRAN IV B

 

LAPORAN PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN DALAM PROSES
(Periode 3 Bulan)

Nomor 

:

 

Nama PDKB

:

 

Alamat

:

 

 

Periode Pelaporan : Tgl. ..........s.d. tgl. ..........tahun

 

No. Urut

Jenis Barang

Kode
Barang

Persediaan
(Awal)

Pemasukan 
(3 bulan)

Jumlah
(4+5)

Pengeluaran
(3 bulan)

Persediaan
Akhir (6-7)

Ket.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total ..........................................................................................

 

Kami bertanggung jawab atas Kebenaran Laporan ini

 

 

 

................. tgl ............................
Pengusaha di
Kawasan Berikat

 

 

..........................

 

 

 

LAMPIRAN IV C

 

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG JADI
(Periode 3 Bulan)

 

Nomor 

:

 

Nama PDKB

:

 

Alamat

:

 

 

Periode Pelaporan : Tgl. ..........s.d. tgl. .......... tahun

 

No. Urut

Jenis Barang

Kode
Barang

Persediaan
(Awal)

Pemasukan 
(3 bulan)

Jumlah
(4+5)

Pengeluaran
(3 bulan)

Persediaan
Akhir (6-7)

Ket.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total ..........................................................................................

 

Kami bertanggung jawab atas Kebenaran Laporan ini

 

 

 

 

................. tgl ............................
Pengusaha di
Kawasan Berikat

 

 

 

..........................