Lampiran I.1

NOMOR	:	Kepada Yth.
LAMPIRAN	:	..........................	1)
PERIHAL	:	..........................
		di -
		......................	2)

I.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	NAMA	:	............................ 3)
2.	NPWP	:	............................ 4)
3.	Alamat	:	............................ 5)

II.	LABA/RUGI PERUSAHAAN 3 TAHUN TERAKHIR

URAIAN			TAHUN PAJAK
			19.....	19.....	19.....
1			2	3	4
1.	Laba Komersial		..........................	..........................	..........................
	Koreksi untuk menghitung PPh :
	+	Jumlah Koreksi Positif	..........................	..........................	..........................
	-	Jumlah Koreksi Negatif	..........................	..........................	..........................
	Penghasilan Netto		..........................	..........................	..........................
	Kompensasi Kerugian		..........................	..........................	..........................
	Penghasilan Kena Pajak		..........................	..........................	..........................
2.	Tanggal SPT PPh dimasukkan		..........................	..........................	..........................

III.	PEMBAYARAN PAJAK TAHUN BERJALAN

BULAN .............. S/D BULAN .......................

JENIS PAJAK	JUMLAH PAJAK YANG DIBAYAR	KETERANGAN
1	2	3

Lampiran I.2

IV.	PEMBAYARAN ATAS KETETAPAN PAJAK

TAHUN PAJAK	JENIS PAJAK	JENIS KETETAPAN PAJAK	JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR	PEMBAYARAN
1	2	3	4	5

V.	PEMBAYARAN PBB TAHUN TERAKHIR MENURUT WAJIB PAJAK

TAHUN PAJAK	JUMLAH SPPT/STTS	JUMLAH PBB YANG HARUS DIBAYAR	KETERANGAN	PEMBAYARAN
1	2	3	4	5

.............................. 19.............	6)
................................................	7)
.....................................	8)
................................................	9)

Lampiran I.3

VI.	KOREKSI UNTUK MENGHITUNG PAJAK PENGHASILAN
	(KOREKSI POSITIF DAN KOREKSI NEGATIF)

NOMOR URUT	URAIAN POS-POS RUGI/LABA	PERHITUNGAN KOMERSIAL	PERHITUNGAN FISKAL	KOREKSI FISKAL
				POSITIF	NEGATIF
1	2	3	4	5	6
	JUMLAH

......................., ......................... 19

........................ ttd ...........................

Nama Wajib Pajak

PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN TAX CLEARANCE/SURAT KETERANGAN FISKAL

1.	Formuli ini digunakan oleh Wajib Pajak yang akan go public untuk mengajukan permohonan Tax clearance/Surat keterangan fiskal.
2.	Penjelasan pengisiannya.
	Angka 1) dan 2)	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak dimana Wajib Pajak terdaftar dan nama tempat Kantor Pelayanan Pajak tersebut. Jika permohonan diajukan melalui BAPEPAM maka diisi dengan :
			Direktur Jenderal Pajak melalui ketua BAPEPAM di Jakarta
	Angka 3) s/d 5)	:	Diisi dengan nama Badan Usaha, NPWP dan alamat pemohon
	Angka 6)	:	Diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat.
	Angka 7)	:	Diisi nama Badan Usaha pemohon.
	Angka 8)	:	Diisi tanda tangan pemohon.
	Angka 9)	:	Diisi nama jelas pemohon.
	Angka Romawi II
	Kolom 2, 3, 4	:	Diisi dengan tahun pajak dan Laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT tahunan PPh, untuk tiga tahun terakhir sejak saat pengajuan permohonan. Jumlah koreksi positif adalah koreksi yang menambah Penghasilan Kena Pajak sedangkan yang dimaksud koreksi negatif ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan neraca rekonsiliasi menurut Laporan Keuangan pemohon dibandingkan dengan perhitungan menurut ketentuan Undang-undang Pajak Penghasilan. Baik koreksi positif maupun koreksi negatif diperinci untuk setiap tahun pajak pada lampiran tersendiri (Lampiran I.3 Angka Romawi VI).
	Angka Romawi III
	Kolom 1	:	Diisi dengan PPh Pasal 25, PPh Pasal 21 dan PPN.
	Kolom 2	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk setiap jenis pajak dalam tahun berjalan.
	Kolom 3	:	Cukup jelas
	Angka Romawi IV
	Kolom 1 dan 2	:	Cukup jelas
	Kolom 3	:	Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP, SKP dan SKPT.
	Kolom 4	:	Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP, SKP dan atau STP, SKP dan SKPT.
	Kolom 5	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk melunasi pajak yang masih terutang dalam kolom 4.
	Angka Romawi V
	Kolom 1	:	Cukup jelas.
	Kolom 2	:	Diisi dengan banyaknya SPPT atau STTS.
	Kolom 3	:	Diisi dengan besarnya PBB yang dibayar sesuai STTS.
	Kolom 4	:	Diisi Lunas/Belum Lunas

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ............ KANTOR PELAYANAN PAJAK ....

Lampiran II.1

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Data perpajakan atas nama PT. ............................ NPWP ......................	Kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak u.p. Direktur Pajak Penghasilan di - J a k a r t a

Sehubungan dengan surat permohonan Surat Keterangan Fiskal dari Wajib Pajak tanggal ................. Nomor ................ berita fax dari Direktur Pajak Penghasilan Nomor Fax ................. tanggal ................. perihal tersebut diatas, dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut :

1.	SPT Tahunan PPh

Tahun Pajak

Penghasilan Kena Pajak

Tanggal SPT Diterima KPP

2.	PPh Final sesuai dengan jenis usahanya

Tahun Pajak

Jenis Obyek PPh

PPh Final yang dibayar

3.	Pembayaran pajak dalam tahun berjalan (bulan .......... s/d bulan ............)

Nomor Urut

Jenis Pajak

Jumlah Pembayaran

Jumlah Pembayaran Yang Seharusnya

Lampiran II.2

4.	Tunggakan Pajak

Jenis Pajak

Tunggakan

Keterangan

5.	Daftar Saham Pendiri

No.

Nama

NPWP

Jumlah Saham

Nilai Saham

6.	PEMBAYARAN PBB TAHUN TERAKHIR MENURUT WAJIB PAJAK

TAHUN PAJAK

JUMLAH SPPT/STTS

JUMLAH PBB YANG HARUS DIBAYAR

KETERANGAN

Oleh karena Wajib Pajak telah memenuhi kewajiban perpajakannya/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya x), maka permohonan untuk mendapat Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak x).

Demikian untuk dimaklumi.

		................., ................. 19... Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................. .................................. ..................................
x)	coret yang tidak perlu

Tembusan Yth.
Kepala Kantor Wilayah .........

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Jalan Jend. Gatot Subroto 40-42	Telepon	:	525-0208
Jakarta 10002			525-1609
Kotak Pos No. 184	Fax	:	526-2920

SURAT KETERANGAN FISKAL

Nomor	:
Tanggal	:

Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa kewajiban perpajakan dari perusahaan :

NAMA	:
NPWP	:
Alamat	:

adalah sebagai berikut :

1.	Tunggakan Pajak sampai saat ini :

PPh	PPN
Nihil	Nihil

2.	SPT Tahunan PPh :

Tahun Pajak	Penghasilan Kena Pajak
1995	Laba/Rugi	Rp.
1996	Laba/Rugi	Rp.
1997	Laba/Rugi	Rp.

3.	PPH Final :

Tahun Pajak	Obyek	PPh Final
1996		Rp
1997		Rp

4.	PBB yang dibayar menurut Wajib Pajak :

Tahun Pajak	Jumlah SPPT/STTS	PBB yang dibayar
1997		Rp

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Wajib Pajak dengan Surat Nomor :          tanggal

Direktur Jenderal

Fuad Bawazier
NIP 060041162