Lampiran
1
WP. Perseorangan
Lampiran |
: |
............................. |
Perihal |
: |
Permohonan pengurangan PBB
Tahun Pajak |
Kepada Yth :
Menteri Keuangan RI.
Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB
..............................
di
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama |
: |
.............................. |
Alamat |
: |
.............................. |
sebagai wajib pajak PBB atas
objek pajak yang terletak di :
Jalan
.............................. Rt ...Rw .......
Desa/Kel. .............................. Kecamatan
..............................
KabKodya Dati II ..............................
NOP ..............................
PBB terutang untuk tahun .............................. sebesar Rp
..............................
( ............................................................)
Tanggal diterimanya SPPT :
..............................
mohon pengurangan atas PBB
terutang tersebut diatas sebesar ...%(..............................
perseratus)
Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan ini adalah :
1. |
.............................. |
2. |
.............................. |
3. |
.............................. |
Bersama ini dilampirkan pula :
1. |
Daftar penghasilan/SK
Pensiun/Surat Pernyataan mengenai Penghasilan/SPT PPh*) |
2. |
.............................. |
3. |
.............................. |
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
|
.........................
19.....
(..............................) |
*) coret yang tidak perlu
Lampiran
1/2
WP. Kolektif
Nomor |
: |
............................. |
.................. Tgl
................... |
Lampiran |
: |
............................. |
|
Perihal |
: |
Pengajuan Pengurangan PBB
Tahun Pajak ............. |
Kepada Yth :
Menteri Keuangan RI.
Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB
..............................
di
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Desa/Lurah |
: |
.............................. |
Kecamatan |
: |
.............................. |
KabKodya |
: |
.............................. |
yang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PB sebagaimana
daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ...................
sehubungan dengan : *)
1. |
Terjadinya bencana alam. |
2. |
Sebab-sebab lain yang luar
biasa. |
3. |
Alasan lain. |
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
|
Kepala Desa
/ Lurah ................. (..............................) |
Tembusan disampaikan kepada :
dr. Camat Kepala Wilayah
..............................
*) coret yang tidak perlu
Lampiran 2
DAFTAR NAMA
WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIF
Desa/Kelurahan |
: |
..............................
|
|
Kecamatan |
: |
..............................
|
|
Dati II |
: |
..............................
|
|
Tahun Pajak |
: |
..............................
|
|
Alasan permohonan |
|
1. |
Bencana Alam |
2. |
Sebab lain yang luar biasa |
||
3. |
Alasan lain |
||
Tanggal Kejadian |
: |
..............................
|
No. Urut |
Nama / Alamat WP |
NOP |
Letak OP |
Kelas dan luas |
Penghasilan dalam setahun Rp. |
Ketetapan PBB Rp. |
SPPT / SKP. PBB diberikan tgl. |
Permohonan pengurangan |
Besarnya pengurangan PBB yang
diberikan |
Ketetapan PBB setelah
diberikan pengurangan Rp. |
|||||
BUMI |
Bangunan |
||||||||||||||
luas |
kelas |
luas |
kelas |
% |
Rp. |
% |
Rp. |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan : |
*) |
coret yang tidak perlu |
|
|
- |
Tanggal kejadian diisi tanggal
terjadinya bencana alam atau lain-lain yang luar biasa |
|
|
- |
Kolom 1 s/d 13 diisi oleh
Kepala Desa/Lurah dengan catatan : |
|
|
|
a. |
kolom 4 s/d 8 diisi untuk
permohonan pengurangan karena bencana alam dan sebab lain yang luar biasa. kolom 9 s/d 11 hanya diisi
untuk permohonan pengurangan karena alasan lain (permohonan kolektif untuk
ketetapan PBB sampai dengan Rp. 100.000); |
|
- |
Kolom 14 s/d 16 diisi oleh
Kantor Pelayanan PBB; |
|
|
- |
Dikirim rangkap dua ke KP. PBB,
setelah diproses, satu lembar dikirim kembali ke Kepala Desa/Lurah sebagai
Lampiran Surat Keputusan. |
Lampiran 3
BUKU
PENJAGAAN PENYELESAIAN PERMOHONAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN
..............
KANWIL ............. DJP ......................
KP.PBB ................................
No.
Urut |
Agenda
TU/PST |
Nama WP
Alamat NOP |
Surat
Permohonan |
Penyelesaian |
Keterangan |
||||
No. |
Tgl. |
No. |
Tgl. |
Tgl.
Penyelesaian |
No. SK |
Tgl. Pengiriman |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan : |
Buku penjagaan ini digunakan
selama tahun pajak yang bersangkutan. |
PETUNJUK
PENGISIAN FORMULIR BUKU PENJAGAAN PENYELESAIAN PERMOHONAN PENGURANGAN PAJAK
BUMI DAN BANGUNAN
1. |
Kolom 1 |
: |
Diisi nomor urut surat masuk
ke Pelayanan Satu Tempat (PST) atau Seksi Keberatan dan Pengurangan / P2K; |
2. |
Kolom 2 |
: |
Diisi nomor agenda TU/PST yang
disesuaikan dengan nomor agenda TU atau formulir PST; |
3. |
Kolom 3 |
: |
Diisi tanggal agenda TU/PST
yang disesuaikan dengan nomor agenda TU atau formulir PST; |
4. |
Kolom 4 |
: |
Diisi nama Wajib Pajak, alamat
Objek Pajak, dan Nomor Objek Pajak (NOP); |
5. |
Kolom 5 |
: |
Diisi nomor surat permohonan pengurangan
PBB; |
6. |
Kolom 6 |
: |
Diisi tanggal surat permohonan
pengurangan PBB; |
7. |
Kolom 7 |
: |
Diisi tanggal Surat Keputusan
Pemberian Pengurangan PBB; |
8. |
Kolom 8 |
: |
Diisi nomor Surat Keputusan
Pemberian Pengurangan PBB; |
9. |
Kolom 9 |
: |
Diisi
tanggal penyampaian Surat Keputusan Pemberian Pengurangan PBB kepada Wajib
Pajak/kuasanya atau tanggal pengiriman melalui pos; |
10. |
Kolom 10 |
: |
Diisi keterangan
yang diperlukan lainnya, seperti nama penerima atau pengirim Surat Keputusan
Pemberian Pengurangan PBB. |
Lampiran 4
PROPINSI |
: |
............................... |
TAHUN PAJAK |
: |
............................... |
KABUPATEN/KODYA |
: |
............................... |
|
|
|
KECAMATAN |
: |
............................... |
|
|
|
DESA/KELURAHAN |
: |
............................... |
|
|
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR/PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN **)
Pada hari ini :
............................... tanggal ................... 19.. yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. |
Nama |
: |
...............................
Jabatan ............................... |
2. |
Nama |
: |
...............................
Jabatan ............................... |
3. |
Nama |
: |
...............................
Jabatan ............................... |
Selaku petugas
yang ditunjuk/diperintahkan *) oleh Kepala Kantor Wilayah DJP/Kantor Palayanan
PBB ...............................*) dengan disposisi / surat perintah *) No.
............................... tanggal ............................... telah
melakukan pemeriksaan sederhana kantor/pemeriksaan sederhana lapangan *)
terhadap objek pajak/kondisi wajib pajak :
1. |
Nama wajib pajak |
: |
...............................
|
|
Alamat wajib pajak |
: |
...............................
|
|
Letak Objek Pajak |
: |
............................... |
|
(Jl. Rt/Rw) |
: |
...............................
|
|
Nomor Objek Pajak |
: |
............................... |
|
Tahun |
: |
...............................
|
|
Besarnya Pajak Terhutang |
: |
Rp .......................... |
2. |
Daftar wajib pajak kolektif, |
|
|
|
Desa/Kelurahan |
: |
...............................
|
|
Kecamatan |
: |
...............................
|
|
Daerah Tingkat II |
: |
...............................
|
|
Jumlah Ketetapan |
: |
Rp .......................... |
Berdasarkan
pemeriksaan sederahana kantor/pemeriksaan sederahana lapangan *) diperoleh fakta
(terlampir), sebagai bahan pertimbangan pemberian pengurangan.
WAJIB PAJAK/KUASA *) |
|
PETUGAS, |
|
(...............................) |
|
1. |
(...............................) |
2. |
(...............................) |
||
*)
Coret yang tidak perlu |
3. |
(...............................) |
|
Mengetahui
: (...............................) |
LAMPIRAN BERITA
ACARA PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR/PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN
TANGGAL
...............................
No. Urut |
Nama, Alamat Wajib Pajak dan
NOP |
Letak Objek Pajak |
Kondisi |
Permohonan pengurangan (%) |
Penghasilan (dalam 1 tahun) Rp |
Ketetapan PBB |
Usul Besarnya Pengurangan PBB |
Ketetapan PBB setelah
diberikan pengurangan (8-10) |
Ket. |
||
WP |
OP |
% |
Rp. |
|
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Petunjuk Pengisian :
Tanggal |
: |
Diisi tanggal Pemeriksaan
lapangan |
|
||
Kolom 1 |
: |
Cukup jelas |
|
||
Kolom 2 |
: |
Diisi Nama, Alamat WP, NOP |
|
||
Kolom 3 |
: |
Cukup jelas |
|
||
Kolom 4 |
: |
a. |
Untuk WP
perseorangan diisi penjelasan keadaan WP (misalnya pensiunan, Veteran 45,
Janda, Pegawai Swasta, Wiraswasta, dlsb). |
|
|
b. |
Untuk
WP badan diisi mengenai kondisi badan : |
|
|||
|
|
|
- |
untuk ketetapan
s/d Rp. 100.000,- diisi dengan tahun-tahun terjadinya kerugian. |
|
|
|
|
- |
untuk
ketetapan diatas Rp. 100.000,- adalah keadaan likuidasi badan (tahun-tahun
terjadinya kesulitan membayar upah/gaji karyawan). |
|
Kolom 5 |
: |
Diisi keadaan objek pajak
misalnya : |
|
||
|
|
a. |
Listrik,
telepon, (rekening) |
|
|
|
|
b. |
Harga
gerak misal kendaraan bermotor/speed boot, meubel dan peralatan rumah tangga,
dls. |
|
|
|
|
c. |
Keadaan
rumah. |
|
|
|
|
d. |
SPT PPh
tahun terakhir (bila ada) |
|
|
|
|
e. |
Untuk
pengurangan kolektif karena bencana alam atau sebab-sebab lain yang luar
biasa, diisi % (persentase) kerusakan. |
|
|
Kolom 6 |
: |
Diisi % (persentase) beserta permohonan
pengurangan yang diusulkan oleh WP/Kepala Desa/Lurah. |
|
||
Kolom 7 |
: |
Diisi besarnya penghasilan
dalam satu tahun untuk WP perseorangan. |
|
||
Kolom 8 |
: |
Diisi besarnya ketetapan PBB. |
|
||
Kolom 9 |
: |
Diisi besarnya % (persentase)
pengurangan PBB. |
|
||
Kolom 10 |
: |
Diisi besarnya pengurangan
PBB. |
|
||
Lampiran 5
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..................................................
KANTOR PELAYANAN PBB ........................*)
SURAT
PERINTAH PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN
No. SP
................... ................... 19.....
KEPALA
KANTOR WILAYAH DJP/KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB
MEMERINTAHKAN KEPADA : *)
1. |
.................... |
2. |
.................... |
3. |
.................... |
Untuk : |
a. |
Mengadakan
pemeriksaan sederhana lapangan terhadap objek pajak/kondisi Wajib Pajak PBB
sesuai dengan permohonan pengurangan : |
|||
|
|
1. |
Nama
wajib pajak |
: |
...............................
|
|
|
|
Nomor
Objek Pajak |
: |
...............................
|
|
|
|
Alamat |
: |
............................... |
|
|
|
Letak
Objek Pajak |
: |
...............................
|
|
|
2. |
Kelurahan/Desa
|
: |
............................... |
|
|
|
Kecamatan
|
: |
...............................
|
|
|
|
Kabupaten/Kodya
|
: |
.............................. |
|
b. |
Menyusun
Berita-berita Acara Hasil Pemeriksaan sederhana lapangan untuk dilaporkan kepada
Kepala Kantor Wilayah DJP/Kepala Kantor Pelayanan PBB
..............................*) |
|
..............................
19..... (..............................) |
|
*) |
Coret yang tidak perlu |
|
-a.1. |
untuk permohonan pengurangan
yang diajukan oleh wajib pajak; |
|
-a.2. |
untuk permohonan pengurangan
yang diajukan secara kolektif oleh Kepala Desa/Lurah; |
|
Lampiran 6
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA |
|
KEPUTUSAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ..............................
TENTANG
PEMBERIAN
PENGURANGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG
MENTERI
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Memperhatikan |
: |
Surat permohonan pengurangan
pajak terutang tanggal .............................. Nomor
.......................... dari WP/Desa/Kelurahan *)
.............................. |
|
Menimbang |
: |
a. |
hasil pemeriksaan sederhana kantor/pemeriksaan
sederhana lapangan *) permohonan pengurangan pajak sebagaimana dituangkan
dalam Berita Acara pemeriksaan sederhana kantor/pemeriksaan sederhana
lapangan tanggal : .............................. Nomor
........................ |
|
|
b. |
bahwa setelah dipertimbangkan,
maka besarnya pajak yang disetujui perlu ditetapkan dengan Keputusan Menteri
Keuangan. |
Mengingat |
: |
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 158/KMK.04/1991 tanggal 13 Februari 1991 sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 470/KMK.04/1996 tanggal 22 Juli 1996. |
MEMUTUSKAN
Menetapkan |
: |
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG
TERUTANG |
Pasal 1
(1) |
Mengabulkan
seluruh permohonan/sebagian permohonan/menolak permohonan pengurangan pajak
bumi dan bangunan yang terutang kepada : atas nama wajib pajak sebagaimana
daftar terlampir *) |
|||
|
a. |
Nama
wajib pajak |
: |
...............................
|
|
|
Alamat
wajib pajak |
: |
...............................
|
|
|
NOP |
: |
............................... |
|
|
Pajak
Terutang |
: |
Rp .......................... |
|
b. |
Letak
tanah/bangunan |
: |
............................... |
|
|
RT/RW |
: |
...............................
|
|
|
Kelurahan/Desa
|
: |
.............................. |
|
|
Kecamatan
|
: |
............................... |
|
|
Dati II
|
: |
...............................
|
|
|
Dati I |
: |
.............................. |
(2) |
Sesuai
dengan ketentuan ayat (1) di atas, maka besarnya PBB terutang adalah sebagai
berikut / sebagaimana daftar terlampir *) : |
|||
|
a. |
Pajak terutang
menurut SPPT/SKP/daftar terlampir |
Rp
.............................. |
|
|
b. |
Besarnya
pengurangan (.........% x Rp. ...........) / daftar terlampir *) |
Rp
.............................. |
|
|
c. |
Jumlah pajak
terutang setelah pengurangan (a-b) |
Rp
.............................. |
|
|
|
(............................................................)
|
Pasal 2
Apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini maka akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
|
Ditetapkan di
.............................. A.n. MENTERI KEUANGAN (..............................) |
Tembusan Surat Keputusan ini
disampaikan kepada Yth.
1. |
Kepala Kantor Wilayah ..............................
DJP/Kepala Kantor Pelayanan PBB di ..............................*) |
2. |
Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta |
3. |
Arsip |
Catatan :
1. |
*) coret yang tidak perlu |
2. |
Pasal 2 huruf b, besarnya persentase
pengurangan adalah WP, diluar WP kolektif; |
3. |
Lampiran Keputusan untuk wajib
pajak kolektif adalah sama-sama dengan lampiran permohonan secara kolektif
(lembar kesatu) setelah diproses oleh Kanwil DJP/KP. PBB. |
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
BESARNYA PENGHASILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama wajib pajak |
: |
...............................
|
Alamat wajib pajak |
: |
...............................
|
Letak Objek |
: |
............................... |
Nomor Objek Pajak |
: |
...............................
|
Besar PBB tahun ........ |
: |
Rp ......................... |
dengan ini menyatakan bahwa
penghasilan saya adalah sebesar Rp ......................... per bulan.
Penghasilan tersebut diatas saya peroleh dari :
1. |
.................... |
2. |
.................... |
3. |
.................... |
Surat
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mendapat pengurangan Pajak Bumi
dan Bangunan tahun fiskal ..............................
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
.............................. (..............................) |