Lampiran I

Lampiran I
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

Perihal

Permohonan Izin Praktek

Konsultan Pajak Indonesia

Yth. Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.	Nama	:	..........................................................................................
2.	Tempat/tanggal lahir	:	..........................................................................................
3.	Warga Negara	:	..........................................................................................
4.	Pendidikan terakhir	:	..........................................................................................
5.	No. Kartu Tanda Penduduk	:	..........................................................................................
6.	Nomor Pokok Wajib Pajak	:	..........................................................................................
7.	Alamat dan no. tlp. rumah	:	..........................................................................................
			..........................................................................................
8.	Nama kantor	:	..........................................................................................
9.	Alamat dan no.tlp. kantor	:	..........................................................................................
10.	Nomor Surat Izin Praktek (bagi yang meningkatkan izin)	:	..........................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.

Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan :

1.	Daftar Riwayat Hidup, pengalaman kerja daan pendidikan.
2.	Fotokopi ijazah terakhir
3.	Fotokopi piagam atau tanda khusus Sertifikat yang terakhir
4.	Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
5.	Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
6.	Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
7.	Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
8.	Surat pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah ata Badan Usaha Milik Negara/Daerah dengan dibubuhi materai sesuai ketentuan yang berlaku.
9.	Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak di wilayah mana pemohon bertempat tinggal.
10.	Surat pernyataan kesanggupan akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.
11.	Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir.

Pemohon,

(......................................)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran II-1
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama	:	..................................................................................……......
Tempat/tanggal lahir	:	..................................................................................……......
Tempat Tinggal	:	..................................................................................……......
Pendidikan	:	1.	..........................................................................................
(Cantumkan tahun lulus)		2.	..........................................................................................
		3.	..........................................................................................
		4.	..........................................................................................
		5.	..........................................................................................
		6.	..........................................................................................
Pendidikan Konsultan Pajak	:	..................................................................................……......
Pengalaman Kerja	:	..................................................................................……......

Riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan.

..........................,..........................19......

(......................................)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran II-2
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	..........................................................................................
Pekerjaan	:	..........................................................................................
Alamat Kantor	:	..........................................................................................
Telepon Kantor	:	..........................................................................................
Alamat rumah	:	..........................................................................................
Nomor Telepon	:	..........................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah.

Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pemberian izin Praktek Konsultan Pajak.

..........................,..........................19......

Meterai

(......................................)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran II-3
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
Pekerjaan	:
Alamat Kantor	:
Telepon Kantor	:
Alamat rumah	:
Nomor Telepon	:

dengan ini menyatakan bahwa :

1.	Saya sanggup akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.
2.	Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.

Demikian saya buat surat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.

..........................,..........................19......

Meterai

(......................................)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran III-1
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

SURAT KUASA

Nomor : .....................tanggal : ...............................(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap	:	........................................................................................………………..(2)
Alamat	:	........................................................................................………………..(3)
Nomor KTP	:	........................................................................................………………..(4)
Jabatan	:	........................................................................................………………..(5)

Dalam jabatan dan kewenangan saya dalam perusahaan untuk bertindak secara hukum dan memberikan delegasi wewenang, atas nama :

Nama perusahaan	:	........................................................................................………………..(6)
Alamat	:	1.	Pusat	: ..........................................................................................(7)
		2.	Cabang	: ..........................................................................................(7)
NPWP	:	........................................................................................………………..(8)

Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak yang tersebut di bawah ini, untuk memberikan jasa konsultan pajak, berupa .......................................................(9) berkenaan dengan jenis pajak .............................(10) tahun/masa pajak................................(11)

Nama lengkap	:	........................................................................................………………..(12)
Alamat	:	........................................................................................………………..(13)
NPWP	:	........................................................................................………………..(14)
Nomor Izin Praktek	:	........................................................................................………………..(15)
Nomor Tanda Pengenal	:	........................................................................................………………..(16)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Surat Kuasa

Meterai

(......................................)

......................................(17)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran III-2
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

SURAT KUASA

Nomor : .....................tanggal : ...............................(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap	:	........................................................................................………………..(2)
Alamat	:	........................................................................................………………..(3)
Nomor KTP	:	........................................................................................………………..(4)
Merek Perusahaan	:	........................................................................................………………..(5)
Alamat Perusahaan	:	1.	Pusat	: ..........................................................................................(6)
		2.	Cabang	: ..........................................................................................(6)
NPWP	:	........................................................................................………………..(7)

Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak yang tersebut di bawah ini, untuk memberikan jasa konsultan pajak, berupa ...........................................................................(8) berkenaan dengan jenis pajak ........................................(9) tahun/masa pajak .....................(10)

Nama Lengkap	:	..........................................................................................(11)
Alamat	:	..........................................................................................(12)
NPWP	:	..........................................................................................(13)
Nomor Izin Praktek	:	..........................................................................................(14)
Nomor Tanda Pengenal	:	..........................................................................................(15)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Surat Kuasa

Meterai

(..........……..........................)

......................................(16)

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran III-3
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

MENTERI KEUANGAN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KUASA UNTUK

WAJIB PAJAK BADAN DAN UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

A. WAJIB PAJAK BADAN

NO.	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Nomor	Diisi sesuai dengan nomor Surat Kuasa Wajib Pajak Badan dan tanggal pembuatan Surat Kuasa.
2.	Nama Lengkap	Diisi sesuai dengan nama yang ada pada KTP Wajib Pajak.
3.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat terakhir Wajib Pajak.
4.	No. KTP	Diisi sesuai dengan nomor KTP yang masih berlaku.
5.	Jabatan	Diisi dengan jabatan (Komisaris/Direktur Utama/Pengurus/ Penanggung Pajak).
6.	Nama Perusahaan	Diisi dengan nama perusahaan serta bentuk badan hukumnya (Badan/PT/CV/Yayasan/Perkumpulan/Sejenisnya).
7.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat perusahaan baik Pusat maupun Cabang (jika ada).
8.	NPWP	Diisi sesuai dengan Nomor NPWP pada KPP terkait.
9.	Jenis Konsultasi	Diisi sesuai dengan jenis konsultasi yang diberikan oleh Konsultan Pajak.
10.	Jenis Pajak	Diisi sesuai jenis pajak yang diurus oleh Konsultan Pajak.
11.	Tahun Pajak	Diisi sesuai dengan tahun/masa pajak yang diurus oleh Konsultan Pajak.
12.	Nama Lengkap	Diisi sesuai dengan nama yang ada pada KTP Konsultan Pajak.
13.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat terakhir Konsultan Pajak.
14.	NPWP	Diisi dengan NPWP Konsultan Pajak.
15.	Nomor Izin Praktek	Diisi dengan Nomor Izin Praktek Konsultan Pajak yang bersangkutan.
16.	Nomor Tanda Pengenal	Diisi dengan Nomor Tanda Pengenal Konsultan Pajak yang bersangkutan.
17.	Yang Membuat Surat Kuasa	Diisi dengan nama lengkap, jabatan dalam perusahaan dan ditandatangani serta dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

Lampiran III-4
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

B. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

NO.	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Nomor	Diisi sesuai dengan nomor Surat Kuasa Wajib Pajak Badan dan tanggal pembuatan Surat Kuasa.
2.	Nama Lengkap	Diisi sesuai dengan nama yang ada pada KTP Wajib Pajak.
3.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat terakhir Wajib Pajak.
4.	No. KTP	Diisi sesuai dengan nomor KTP yang masih berlaku.
5.	Nama Perusahaan	Diisi dengan nama perusahaan serta bentuk badan hukumnya (Badan/PT/CV/Yayasan/Perkumpulan/Sejenisnya).
6.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat perusahaan baik Pusat maupun Cabang (jika ada).
7.	NPWP	Diisi sesuai dengan Nomor NPWP pada KPP terkait.
8.	Jenis Konsultasi	Diisi sesuai dengan jenis konsultasi yang diberikan oleh Konsultan Pajak.
9.	Jenis Pajak	Diisi sesuai jenis pajak yang diurus oleh Konsultan Pajak.
10.	Tahun Pajak	Diisi sesuai dengan tahun/masa pajak yang diurus oleh Konsultan Pajak.
11.	Nama Lengkap	Diisi sesuai dengan nama yang ada pada KTP Konsultan Pajak.
12.	Alamat	Diisi sesuai dengan alamat terakhir Konsultan Pajak.
13.	NPWP	Diisi dengan NPWP Konsultan Pajak.
14.	Nomor Izin Praktek	Diisi dengan Nomor Izin Praktek Konsultan Pajak yang bersangkutan.
15.	Nomor Tanda Pengenal	Diisi dengan Nomor Tanda Pengenal Konsultan Pajak yang bersangkutan.
16.	Yang Membuat Surat Kuasa	Diisi dengan nama lengkap, jabatan dalam perusahaan dan ditandatangani serta dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Menteri Keuangan,

ttd.

Bambang Subianto

A.	PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR)
	1.	SPT PPh Tahun ...................telah dimasukkan pada tanggal	:	...............................
		Total Pajak Penghasilan terutang/dibayar	:	Rp..........................
	2.	Jumlah PPN yang telah disetor	:	Rp..........................
B.	DAFTAR WP YANG MENJADI LANGGANAN

Lampiran III-5
Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	294/KMK.04/1998
Tanggal	:	28 Mei 1998

NAMA KONSULTAN PAJAK	:	..........................................................................................
NAMA KANTOR	:	..........................................................................................
ALAMAT KANTOR	:	..........................................................................................
NOMOR IZIN PRAKTEK	:	..........................................................................................
SERTIFIKAT	:	..........................................................................................
N P W P	:	..........................................................................................
TERDAFTAR PADA KPP	:	..........................................................................................

Nama lengkap

NAMA KONSULTAN PAJAK