Lampiran Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

251/KMK.05/1998

Tanggal           

:

12 Pebruari 2004

 

 

REPUBLIK OF INDONESIA

DEPARTEMEN OF FINANCE

DIRECTORATE GENERAL OF CUSTOMS AND EXCISE

 

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KEUANGAN

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

 

CUSTOMS DECLARATAION

PEMBERITAHUAN PABEAN

 

 

 

  

   

  

 

     1.

Flight / Voy/Vehicle Number

2.

Arrival Date

 

No. Penerbangan ………*)

 

Tanggal Kedatangan

 

  

   

 

 

  

   

  

 

     3.

Family Name

4.

Given Name

 

Nama Keluarga

 

Nama Depan

 

   

 

  

     5.

Nationality

6.

Passport Number

 

Kebangsaan

 

No. Paspor

  

   

   

     

     7.

Occupation

8.

Address in Indonesia

 

Pekerjaan

 

Alamat di Indonesia

   

   

  

       

     9.

Number of Accompanyng Members (Only for Passenger)

 

Jml. Keluarga yang bepergian bersama (Khusus untuk Penumpang)

 

 

  

    

 

 

     

       

 

  

   

  

 

     10.

Number of Accompanied baggages

 

Jml. Koli barang yang dibawa

 

 

Cat :…………*) Dokumen sumber tidak jelas

 

 

 

 

 

21

I declare that the information given is true and correct.

 

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang saya beritahukan
adalah benar

 

 

22

Date

Signature

 

Tanggal

Tanda tangan

 

FOR CUSTOMS USE (DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)

 

 

 

 

 

 

 

NOTICE

 

 

 

*

EACH ARRIVING CREW/PASSENGER MUST PROVIDE CUSTOMS
DECLARATION (ONLY ONE CUSTOMS DECLARATION PER FAMILY IS
REQUIRED)

 

SETIAP AWAK SARANA PENGANGKUT PENUMPANG WAJIB MENGISI
CUSTOMS DECLARATION (CUKUP SATU CUSTOMS DECLARATION UNTUK
SATU KELUARGA)

 

 

*

IF YOU HAVE DUTIABLE GOODS TO REEXPORT PLEASE CONTACT
CUSTOMS

 

JIKA ANDA MEMBAWA BARANG WAJIB BEA YANG AKAN DIRE-EKSPOR
HUBUNGI BEA DAN CUKAI

 

 

*

ANY UNDECLARED DUTIABLE GOODS MAY BE CONSIDERED AS
VIOLATION AND SUBJECT TO ADMINISTRATIVE FINE

 

DENGAN TIDAK MEMBERITAHUKAN BARANG YANG SEHARUSNYA
DIBERITAHUKAN DIANGGAP SEBAGAI PELANGGARAN DAN DIANCAM
DENGAN SANKSI ADMINISTRATIF

 

 

*

SEVERE PENALTIES FOR DRUG TRAFFICKERS

 

HUKUMAN BERAT BAGI PEMBAWA NARKOTIK

 

THANK YOU FOR YOUR COOPERATION
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA

 

 

 

 

 

IF YOU TICK YES

V

IF YOU'RE NOT

 

TO ANY OF THE FOLLOWING

SURE ABOUT IT

 

QUESTIONS PLEASE GO TO

D E C L A R E

 

THE RED EXIT

Y E S

V

APABILA ANDA MEMBERI

JIKA ANDA

 

JAWABAN "YES"

V

R A G U

 

PADA SALAH SATU PERTANYAAN,

P I L I H

 

SILAHKAN MENUJU JALUR MERAH

Y E S

V

 

 

 

 

DO YOU HAVE WITH YOU :

 

 

 

 

APAKAH ANDA MEMBAWA

 

 

 

 

11.

Goods obtained overseas exceed US $ 50 for crew or US $ 250 per person or US $ 1.000 per family ? 1)

NO

 

  YES

 

 

Barang yang diperoleh di luar negeri melebihi US $ 50 untuk awak sarana pengangkut atau US $ 250 per penumpang atau US $ 1.000 per keluarga ? 1)

 

 

 

 

 

  

  

   

  

     

12.

More than 200 cigarettes or 50 cigars or 200 gram sliced tobacco or 1 liter of liguor ? 2)

NO

 

  YES

 

 

Lebih dari 200 batang sigaret atau 50 batang cerutu atau 200 gram tembakau iris atau 1 liter minuman mengandung alkohol ? 2)

 

 

 

 

   

   

   

    

  

   

13.

Animals, fish, and plants include animal, fish, and plant products ? 3)

NO

 

  YES

 

 

Hewan, ikan, dan tumbuhan termasuk produk yang berasal dari hewan, ikan, dan tumbuhan ? 3)

 

 

 

 

  

   

 

   

 

    

14.

Narcotic drug, fire arms, weapons, ammunition, laser guns, explosives, pornography Chinese printing, chinese medicines, transceivers, or cordless telephones ? 4)

NO

 

  YES

 

 

Narkotika, senjata api/angin/tajam, amunisi, dan atau bahan peledak, benda publikasi pornograpi ? Cetakan berbahasa china, obat china, transceiver atau cordles telepon ? 4)

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

15.

Films, pre recorder video tapes, video laser discs or records ? 5)

NO

 

  YES

 

 

Film, pita video berisi rekaman, video laser disc atau piringan hitam ? 5)

 

 

 

 

*

item

11

subject to import duty

****

item

14

prohibited goods

 

butir

11

wajib bayar bea

 

butir

14

barang larangan

**

item    

12

shall be destroyed under

*****

item

15

must be censored

 

 

 

customs control

 

butir

15

wajib melalui sensor

 

butir

12

dimusnahkan dibawah

 

 

 

 

 

 

 

pengawasan bea dan cukai

 

 

 

 

***

item

13

subject to quarantine inspection

 

 

 

 

 

butir

13

tunduk pada ketentuan

 

 

 

 

 

 

 

pemeriksaan karantina

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16.

CUSTOM DECLARED GOODS

 

BARANG YANG DIBERITAHUKAN

 

 

 

If you answered YES to any of the previous questions please provide details
bellow.

 

 

 

Jika anda menjawab "YES" pada salah satu pertanyaan sebelumnya, berikan rincian pada kolom di bawah ini.

 

 

 

DESCRIPTION

QUANTITY

VALUE

URAIAN

JUMLAH

NILAI

 

 

 

 

  

 

 

17.

Do You have with you Bank Notes denominated in Rupiah more than Rp. 5,00 million per person ?

NO

 

  YES

 

 

 

 

 

Apakah anda membawa mata uang rupiah melebihi Rp 5.000.000,00 setiap orang ?

 

 

 

 

18.

If yes, please specify the amount of Bank Notes

Total amount :
Rp. ............................

 

Jika Ya, harap menyebutkan jumlah mata uang dimaksud.

 

 

 

 

19.

If you bring in total more than Rp. 10,00 million per person, do you have with you Letter of Permission
from Bank Indonesia ?

NO

 

  YES

 

 

Jika anda membawa mata uang rupiah melebihi Rp 10.000.000,00 per orang, apakah Anda membawa Surat Izin dari Bank Indonesia ?

 

 

 

 

 

 

 

20.

If yes, please mention Number and Date of the Permission Letter issued by Bank Indonesia

Number :

 

Jika ya, harap menyebutkan Nomor dan Tanggal Surat Izin dari Bank Indonesia

Date :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOR CUSTOMS USE (DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)