NOMOR

:

Lampiran 1.1

LAMPIRAN

:

Kepada Yth.

PERIHAL

:

……………………… (1)

……………………

Di-

……………………… (2)

I.

IDENTITAS WAJIB PAJAK

1.

NAMA

:

…………………………………………… 3)

NPWP

:

…………………………………………… 4)

Alamat

:

…………………………………………… 5)

II.

LABA/RUGI PERUSAHAAN 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

URAIAN		TAHUN PAJAK
		19………	19………	19……
1		2	3	4
1.	Laba Komersial
Koreksi untuk menghitung PPh
+	Jumlah Koreksi Positif
-	Jumlah Koreksi Negatif
Penghasilan Netto
Penghasilan Kena Pajak
2.	Tanggal SPT PPh dimasukkan

III.

PEMBAYARAN PAJAK TAHUN BERJALAN

BULAN ………………………………… S/D BULAN ……………………

JENIS PAJAK	JUMLAH PAJAK YANG DIBAYAR	KETERANGAN
1	2	3

Lampiran I.2

IV.

PEMBAYARAN ATAS KETETAPAN PAJAK

TAHUN PAJAK	JENIS PAJAK	JENIS KETETAPAN PAJAK	JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR	PEMBAYARAN
1	2	3	4	5

V.

PEMBAYARAN ATAS PBB TAHUN TERAKHIR MENURUT WAJIB PAJAK

TAHUN PAJAK	ALAMAT OBYEK PAJAK	JUMLAH PBB YANG HARUS DIBAYAR	KETERANGAN
1	2	3	4

……………………………… 19 … 6)

……………………………………… 7)

……………………………………… 8)

……………………………………… 9)

Lampiran I.3

VI.

KOREKSI UNTUK MENGHITUNG PAJAK PENGHASILAN

(KOREKSI POSITIF DAN KOREKSI NEGATIF)

NOMOR URUT	URAIAN POS-POS RUGI/LABA	PERHITUNGAN KOMERSIAL	PERHITUNGAN FISKAL	KOREKSI FISKAL
				POSITIF	NEGATIF
1	2	3	4	5	8
JUMLAH

……………ttd………………… 19 ………

Nama Wajib Pajak

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN II.1

KANTOR WILAYAH ……………

KANTOR PELAYANAN PAJAK ………………………………

Nomor

:

Lampiran

:

Perihal

:

Data perpajakan atas nama

Kepada Yth.

PT ………………………

Kepala Kantor Wilayah ……………

NPWP ……………………………………

di

…………………………………………………

Sehubungan dengan surat permohonan Surat Keterangan Fiskal dari Wajib Pajak tanggal ………………………… Nomor …………………………………………………… / berita fax dari Direktur Pajak Penghasilan Nomor Fax ……………………… tanggal …………………………… Perihal tersebut diatas dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut :

1.

SPT Tahunan PPh

Tahun Pajak

Penghasilan Kena Pajak

Tanggal SPT diterima KPP

2.

PPh Final sesuai dengan jenis usahanya (yang dibayar sendiri/dipungut pihak lain sebagai penghasilan WP) dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Tahun Pajak

Jenis Obyek PPh

PPh Final yang dibayar

3.

Pembayaran pajak dalam tahun berjalan (bulan …………………… s/d bulan …………………………)

Termasuk PPh Final yang dibayar sendiri dan dipungut oleh pihak lain.

Nomor Urut

Jenis Pajak

Jumlah Pembayaran

Jumlah Pembayaran yang seharusnya

4.

Tunggakan Pajak

Jenis Pajak

Tunggakan

Keterangan

LAMPIRAN II.2

5.

Daftar Saham Pendiri

No.

Nama

NPWP

Juml. Saham

Nilai Saham

6.

Pembayaran PBB tahun terakhir menurut Wajib Pajak

Tahun Pajak

Jumlah SPPT/STTS

Jumlah PBB yang harus dibayar

Keterangan

Oleh karena Wajib Pajak telah memenuhi kewajiban perpajakannya/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya *). Maka permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak *).

Demikian untuk dapat dimaklumi

……………………………………………… 19………

Kepala,

………………………………………………

………………………………………………

*)

Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN

TAX CLEAREANCE / SURAT KETERANGAN FISKAL

1.	Formulir ini digunakan oleh Wajib Pajak yang akan go public untuk mengajukan permohonan Tax Clerance / Surat keterangan Fiskal
2.	Penjelasan Pengisian
	Angka 1) dan 2)	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak dimana Wajib Pajak terdaftar dan nama Kantor Pelayanan Pajak tersebut.
			Jika permohonan diajukan melalui BAPEPAM maka diisi dengan :
			Direktur Jenderal Pajak
			Melalui ketua BAPEPAM
			di Jakarta
	Angka 3) s/d 5)	:	Diisi dengan nama badan usaha, NPWP dan alamat pemohon.
	Angka 6)	:	Diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat
	Angka 7)	:	Diisi nama Badan Usaha pemohon
	Angka 8)	:	Diisi tanda tangan pemohon
	Angka 9)	:	Diisi nama jelas pemohon
	Angka Romawi II
	Kolom 2,3,4	:	Diisi dengan tahun pajak dan laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT tahunan PPh,untuk 3 (tiga) tahun terakhir sejak saat pengajuan permohonan. Jumlah Koreksi Positif adalah yang menambah Penghasilan Kena Pajak sedangkan yang dimaksud Koreksi Negatif ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan neraca rekonsiliasi menurut Laporan Keuangan Pemohon dibandingkan dengan perhitungan menurut ketentuan Undang-Undang Pajak Penghasilan Baik Koreksi positif maupun koreksi negatif dirinci untuk setiap tahun pajak pada lampiran tersendiri (Lampiran I.3 angka romawi VI)
	Angka Romawi III
	Kolom 1	:	Diisi dengan PPh Pasal 25, Pasal 21 (termasuk PPh final) dan PPN
	Kolom 2	:	Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP,SKPKB, dan SKPKBT.
	Kolom 3	:	Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP,SKPKB, dan SKPKBT.
	Angka Romawi IV
	Kolom 1 dan 2	:	Cukup jelas
	Kolom 3	:	Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP,SKPKB, dan SKPKBT.
	Kolom 4	:	Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP,SKP, dan/atau STP,SKP DAN SKPT
	Kolom 5	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk melunasi pajak yang masih terutang dalam kolom 4
	Angka Romawi V
	Kolom 1	:	Cukup jelas
	Kolom 2	:	Diisi dengan alamat obyek sesuai SPPT atau STTS
	Kolom 3	:	Diisi dengan besarnya PBB yang dibayar sesuai STTS
	Kolom 4	:	Diisi Lunas/Belum Lunas

Lampiran III

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ……………………………
Alamat Kanwil	Telpon	:
	Fax	:

SURAT KETERANGAN FISKAL

Nomor	:	SR-
Tanggal	:

Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa kewajiban perpajakan dari perusahaan :

Nama	:
NPWP	:
Alamat	:

Adalah sebagai berikut :

1.

Tunggakan Pajak sampai saat ini :

PPH	PPN	PBB
Nihil	Nihil	Nihil

2.

SPT Tahunan PPh :

Tahun Pajak	Penghasilan Kena Pajak
	Rp
	Rp
	Rp

3.

PPh Final :

Tahun Pajak

Obyek

PPh Final

4.

PBB yang dibayar menurut Wajib Pajak

Tahun Pajak

Jumlah SPPT/STTS

PPh Final

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Wajib Pajak dengan Surat Nomor : ………… tanggal …………

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala

Lampiran IV

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ……………………………
Jln		:	………………………………………………				Telepon	:	………………
			………………………………………………				Fax	:	………………
Nomor				:	……………………………
Hal				:	Kelengkapan Permohonan Tax Clearence
Yth				:	………………………………
Nama				:	………………………………
NPWP				:	………………………………
Alamat				:	………………………………
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor : …………………………… tanggal ……………………………… tentang permohonan Surat Keterangan Fiskal (SKF), dengan ini diminta Saudara segera melengkapi data yang dapat kami terima selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya surat ini, yaitu :
1.	……………………………………………………
2.	……………………………………………………
3.	……………………………………………………
4.	……………………………………………………
5.	……………………………………………………
Apabila kelengkapan data tersebut tidak dipenuhi, maka permohonan Tax Clearence Saudara tidak dapat diproses lebih lanjut.
						Kepala
						…………………………………………
						…………………………………………

LAMPIRAN V

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ……………………………

JL. ……………………………………………………

SURAT PENOLAKAN PEMBERIAN SURAT KETERANGAN FISKAL

NOMOR	:	……………………………………………………
TANGGAL	:	……………………………………………………

Direktur Jenderal Pajak menerangkan :

Nama	:	………………………………
NPWP	:	………………………………
Alamat	:	………………………………

Bahwa kepada perusahaan tersebut tidak dapat diberikan Surat Keterangan Fiskal, karena :

tidak menyampaikan Laporan Keuangan dan Neraca Rekonsiliasi yang telah diaudit Akuntan Publik
mempunyai tunggakan pajak atas ketetapan PPh/PPN/PBB
tidak melunasi kewajiban perpajakan untuk jenis PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/ PPh Pasal 23/PPh Pasal 25/ PPh Pasal 26/PPN/PPnBM dan PPh Final
	A.n. Direktur Jenderal Pajak
	Kepala
	_________________
	NIP ……………………………