Lampiran I SE Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-21/PJ.42/1999
Tanggal	:	........ Mei 1999

NOMOR	:
LAMPIRAN	:
PERIHAL	:	Permohonan penggunaan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka penggabungan, peleburan, atau pemekaran usaha*)

Yth. Kepala Kantor Wilayah
.................................................
.................................................
di .............................................

Dengan ini kami :

Nama Wajib Pajak	:	............................................................................
N P W P	:	............................................................................
Alamat Domisili	:	............................................................................
		............................................................................

mengajukan permohonan ijin untuk dapat menggunakan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka penggabungan, peleburan, atau pemekaran usaha *) berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan R.I. Nomor 442/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan R.I. Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998, yang meliputi badan-badan usaha sebagai berikut : 

Badan Usaha Yang Mengalihkan Harta		Badan Usaha Yang Menerima Pengalihan Harta
1.	...........................	1.	...........................
2.	...........................	2.	...........................
3.	dst.	3.	dst.

Sesuai persyaratan, kami sampaikan data/informasi sebagai berikut : 

1.	PEMBAYARAN MASA TAHUN BERJALAN (Th. ..................)

NAMA PERUSAHAAN			JENIS PAJAK		LUNAS S.D. BULAN	PEMBAYARAN MASA TERAKHIR TANGGAL
1			2		3	4
1.	PT. .............................		-	PPh Pasal 25
			-	PPh Pasal 21
			-	PPh Pasal 22
			-	PPh Pasal 23/26
			-	PPN & PPn BM
2.	PT. .............................		-	PPh Pasal 25
			-	PPh Pasal 21
			-	PPh Pasal 22
			-	PPh Pasal 23/26
			-	PPN & PPn BM
3.	dst. ................
Catatan :		Termasuk kewajiban pajak cabang-cabang yang terdaftar di KPP lokasi.

2.	PEMBAYARAN TUNGGAKAN KETETAPAN PAJAK DALAM TAHUN BERJALAN

NAMA PERUSAHAAN			JENIS / TAHUN PAJAK	KETETAPAN PAJAK		LUNAS TANGGAL
				No.	Tgl.
1			2	3	4	4
1.	PT. .............................
2.	PT. .............................
3.	dst. ................
Catatan :		Termasuk kewajiban pajak cabang-cabang yang terdaftar di KPP lokasi.

3.	PEMBAYARAN TUNGGAKAN KETETAPAN PBB DALAM TAHUN BERJALAN

NAMA PERUSAHAAN			JENIS / TAHUN PAJAK	SPPT / SKP		LUNAS TANGGAL
				No.	Tgl.
1			2	3	4	4
1.	PT. .............................
2.	PT. .............................
3.	dst. ................
Catatan :		Termasuk kewajiban pajak cabang-cabang yang terdaftar di KPP lokasi.

4.a. NERACA PROFORMA PENGGABUNGAN / PELEBURAN USAHA *)

PER ............................... 

Dalam Ribuan Rupiah

POS-POS	SEBELUM PENGGABUNGAN/PELEBURAN USAHA *)			TOTAL	SESUDAH PENGGABUNGAN / PELEBURAN USAHA *) PT. ...........................
	PT. ...............	PT. ...............	PT. ...............
AKTIVA
Aktiva Lancar
Aktiva Tetap
Aktiva Lain-lain
Jumlah :
PASIVA
Hutang Lancar
Hutang Jangka Panjang
Hutang Lain-lain
Modal
Jumlah :

*)	Coret yang tidak sesuai		Jakarta, ................................ 19.....
Cap & Tanda Tangan Persetujuan Ka. Kanwil ................. ( ........................................ )		Cap & Tanda Tangan Legalisasi Akuntan Publik ( ........................................ )	Cap & Tanda Tangan Wajib Pajak ( ........................................ )

4.b. NERACA PROFORMA PEMEKARAN USAHA

PER ...............................

Dalam Ribuan Rupiah

POS-POS	SEBELUM PEMEKARAN USAHA PT. ................	SESUDAH PEMEKARAN USAHA			TOTAL
		PT. ...............	PT. ...............	PT. ...............
AKTIVA
Aktiva Lancar
Aktiva Tetap
Aktiva Lain-lain
Jumlah :
PASIVA
Hutang Lancar
Hutang Jangka Panjang
Hutang Lain-lain
Modal
Jumlah :

		Jakarta, ................................ 19.....
Cap & Tanda Tangan Persetujuan Ka. Kanwil ................. ( ........................................ )	Cap & Tanda Tangan Legalisasi Akuntan Publik ( ........................................ )	Cap & Tanda Tangan Wajib Pajak ( ........................................ )

5. DAFTAR HARTA YANG DIALIHKAN DALAM RANGKA

PENGGABUNGAN, PELEBURAN, ATAU PEMEKARAN USAHA *)

DARI	:	PT. ..................................................
KEPADA	:	PT. ..................................................

NO URUT	JENIS PERINCIAN	KHUSUS TANAH DAN BANGUNAN				TAHUN PEROLEHAN	HARGA PEROLEHAN	AKUMULASI PENYUSUTAN/ AMORTISASI	NILAI BUKU PER ..........
		LOKASI	LUAS (M2)	SERTIFIKAT .......... **)
				NoTgl.	ATAS NAMA
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
	AKTIVA TETAP
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	-

*)	Coret yang tidak sesuai		Jakarta, ................................ 19.....
**)	HGU, HGB, Hak Milik, atau hak lainnya.
Cap & Tanda Tangan Persetujuan Ka. Kanwil ................. ( ........................................ )		Cap & Tanda Tangan Legalisasi Akuntan Publik ( ........................................ )	Cap & Tanda Tangan Wajib Pajak ( ........................................ )

6.	DAFTAR PEMEGANG SAHAM SEBELUM DAN SESUDAH PENGGABUNGAN / PELEBURAN USAHA *)

SEBELUM PENGGABUNGAN / PELEBURAN USAHA *)		PEMEGANG SAHAM		JUMLAH LEMBAR SAHAM	JUMLAH NILAI NOMINAL	(%)
1.	PT. A	1.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		2.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		3.	dst.	.............. lembar	Rp. ,-
2.	PT. B	1.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		2.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		3.	dst.	.............. lembar	Rp. ,-
3.	PT. C	1.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		2.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		3.	dst.	.............. lembar	Rp. ,-
SESUDAH PENGGABUNGAN/ PELEBURAN USAHA *)		1.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		2.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		3.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		4.	..............................	.............. lembar	Rp. ,-
		5.	dst.	.............. lembar	Rp. ,-

*)	Coret yang tidak sesuai		Jakarta, ................................ 19.....
Cap & Tanda Tangan Persetujuan Ka. Kanwil ................. ( ........................................ )		Cap & Tanda Tangan Legalisasi Akuntan Publik ( ........................................ )	Cap & Tanda Tangan Wajib Pajak ( ........................................ )

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan pula :
1.	Fotocopi Berita Acara RUPS Luar Biasa terakhir untuk masing-masing badan usaha;
2.	Fotocopi Perjanjian Pendahuluan Penggabungan / Peleburan Usaha *);
3.	Fotocopi Akte Pendirian masing-masing badan usaha beserta perubahannya;
4.	Fotocopi 'Surat Persetujuan Penggabungan / Peleburan Usaha *)' dari Ketua BKPM bagi Wajib Pajak PMA/PMDN, atau 'Surat Keputusan Izin Prinsip Penggabungan / Peleburan Usaha *)' dari Departemen Keuangan bagi Wajib Pajak Bank;
5.	a.	Surat Keterangan Pendaftaran Tanah yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pertanahan Kotamadya/Kabupaten dimana tanah dan/atau bangunan tersebut berada;
	b.	Fotokopi Sertifikat tanah dan/atau bangunan yang telah dilegalisir oleh perusahaan yang bersangkutan dengan menunjukkan sertifikat aslinya.

Demikian permohonan kami, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

		................................................ 19..... PT. ..................................................... .................................................... (Nama Pemohon)
*)	Coret yang tidak sesuai

Lampiran II.a. SE Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-21/PJ.42/1999
Tanggal	:	........ Mei 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : KEP-      /WPJ.....19..........

TENTANG

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) PENGGUNAAN NILAI BUKU ATAS

PENGALIHAN HARTA DALAM RANGKA PENGGABUNGAN /

PELEBURAN USAHA *)

  DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	Surat permohonan PT. ...................................... Nomor ................................................................ tanggal ............................................;
Menimbang	:	bahwa permohonan penggunaan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka penggabungan atau peleburan usaha *) tersebut di atas telah memenuhi persyaratan formal untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3263), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 10 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3567);
		2.	Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.

MENETAPKAN

Memutuskan	:
Pertama	:	menyetujui / menolak *) permohonan dari :
		Nama	:	PT. ...............................................
		NPWP	:	.....................................................
		Usaha	:	.....................................................
		Alamat	:	.....................................................
				.....................................................
		untuk menggunakan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka penggabungan / peleburan usaha.*)
		Dari			:	1.	PT. ...............................
						2.	PT. ...............................
						3.	dst.
		Kepada			:	PT. ..........................................
		kepada PT. .............................................. dalam rangka penggabungan atau peleburan usaha *)
Kedua	:	Neraca Proforma, Daftar Harta Yang Dialihkan dan Daftar Pemegang Saham yang telah disetujui sebagaimana terlampir pada Keputusan ini. **)
Ketiga	:	Keputusan ini berlaku mulai tanggal ..................................................... sampai dengan dinyatakan dicabut kembali.

Ditetapkan di Jakarta, pada tanggal, ................................. 19.....
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH ................... NAMA ..................................... NIP. ........................................

Tembusan :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Direktur Pajak Penghasilan;
3.	Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................
Keterangan :
*)	Coret yang tidak perlu.
**)	Coret dalam hal penolakan

Lampiran II.b. SE Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-21/PJ.42/1999
Tanggal	:	........ Mei 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : KEP-      /WPJ.....19..........

TENTANG

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) PENGGUNAAN NILAI BUKU ATAS

PENGALIHAN HARTA DALAM RANGKA PEMEKARAN USAHA

  DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	Surat permohonan PT. ...................................... Nomor ................................................................ tanggal ............................................;............................................;
Menimbang	:	bahwa permohonan penggunaan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka pemekaran usaha tersebut di atas telah memenuhi persyaratan formal untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3263), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 10 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3567);
		2.	Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.

MENETAPKAN

Memutuskan	:
Pertama	:	menyetujui / menolak *) permohonan dari :
		Nama		:	PT. ...............................................
		NPWP		:	.....................................................
		Usaha		:	.....................................................
		Alamat		:	.....................................................
					.....................................................
		untuk menggunakan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka pemekaran usaha.
		Dari				:	1.	PT. ...............................
							2.	PT. ...............................
							3.	dst.
		Kepada				:	PT. ..........................................
		kepada PT. .............................................. dalam rangka penggabungan atau peleburan usaha *)
Kedua	:	Selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak tanggal Surat Keputusan ini,
		1.	PT. ...............................
		2.	PT. ...............................
		3.	dst.
		harus telah mengajukan pendaftaran kepada Bapepam dalam rangka penawaran umum perdana (Initial Public Offering) dan pernyataan pendaftaran tersebut telah menjadi efektif. Apabila sampai batas waktu tersebut belum melaksanakan penjualan sahamnya di bursa efek, maka pengalihan harta berdasarkan nilai buku tetap harus dihitung kembali berdasarkan nilai pasar.
Ketiga	:	Neraca Proforma Daftar Harta Yang Dialihkan dan Daftar Pemegang Saham yang telah disetujui sebagaimana terlampir pada Keputusan ini.
Keempat	:	Keputusan ini berlaku mulai tanggal ..................................................... sampai dengan dinyatakan dicabut kembali.

Ditetapkan di Jakarta, pada tanggal, ................................. 19.....
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH ................... NAMA ..................................... NIP. ........................................

Tembusan :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Direktur Pajak Penghasilan;
3.	Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................

Lampiran II.b.2 SE Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-21/PJ.42/1999
Tanggal	:	........ Mei 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : KEP-      /WPJ.....19..........

TENTANG

PENOLAKAN PENGGUNAAN NILAI BUKU ATAS PENGALIHAN HARTA

DALAM RANGKA PEMEKARAN USAHA

  DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca	:	Surat permohonan PT. ...................................... Nomor ................................................................ tanggal ............................................;
Menimbang	:	bahwa permohonan penggunaan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka pemekaran usaha tersebut tidak memenuhi persyaratan formal untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3263), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 10 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3567);
		2.	Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 422/KMK.04/1998 tanggal 9 September 1998 tentang Penggunaan Nilai Buku Atas Pengalihan Harta dalam Rangka Penggabungan, Peleburan atau Pemekaran Usaha sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 469/KMK.04/1998 tanggal 30 Oktober 1998.

MENETAPKAN

Memutuskan	:
Pertama	:	Menolak permohonan dari :
		Nama			:	PT. ...............................................
		NPWP			:	.....................................................
		Usaha			:	.....................................................
		Alamat Domisili			:	.....................................................
						.....................................................
		untuk menggunakan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka penggabungan / peleburan usaha.*)
		Dari	:	PT. ..........................................
		untuk menggunakan nilai buku atas pengalihan harta dalam rangka pemekaran usaha.
		Kepada	:	1.		PT. ...............................
				2.		PT. ...............................
				3.		dst.
		kepada PT. .............................................. dalam rangka penggabungan atau peleburan usaha *)
Kedua	:	Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di  : .......................................... Pada tanggal  : ..........................................
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH ................... ............................................... NIP. ........................................

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Direktur Pajak Penghasilan;
3.	Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................
Keterangan :
*)	Coret yang tidak perlu.
**)	Coret dalam hal penolakan