Lampiran 1

Lampiran	:	.............................................
Perihal	:	Permohononan Pengurangan PBB tahun pajak ......................
						Kepada Yth. Menteri Keuangan RI cq. Kepala Kantor Pelayan PBB ................................................... di ...................................................
		Yang bertanda tangan di bahwa ini :
		Nama		:       ......................................................................................................
		Alamat		:       ......................................................................................................
		sebagai wajib pajak PBB atas objek yang terletak di : Jalan ...................................................................................................... Rt ............. Rw ............... Desa/Kel ......................................................... Kecamatan ............................................................ Kab/Kodya B/KODYA Dati II ........................................................................................................................... No. SPPT/NOP : ............................................................................................................................ PBB terutang untuk tahun ......................................... sebesar Rp. ................................................... (.....................................................................................................................................................) Tanggal diterima SPPT : .................................................................................................................. mohon pengurangan atas PBB terutang tersebut di atas sebesar ................................................... % (................................................... perseratus)
			Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan ini adalah :
		1.	.................................................................................................................................................
		2.	.................................................................................................................................................
		3.	.................................................................................................................................................
			Bersama ini dilampirkan pula :
		1.	SPPT/SKP tahun pajak ...................
		2.	Kartu Tanda Penduduk
		3.	Bukti Pelunasan PBB tahun ..................
		4.	Daftar Penghasilan / SK. Pensiun / SPT PPh. *)
		5.	....................................................................................................................
			Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
					............................................................... Pemohon ( ................................................. )

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 2a
WP Kolektif

Lampiran	:	.......................................................	.......................................................
Perihal	:	Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ............................................
			Kepada Yth. Menteri Keuangan RI cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB .................................................... di -            ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Desa/Lurah	:	...........................................................................................
Kecamatan	:	...........................................................................................
Kab/KodyaB/KODYA	:	...........................................................................................

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ......................................... sehubungan dengan *) 

1.	Terjadinya bencana alam.
2.	Sebab-sebab lain yang luar biasa.
3.	.........................................................

                      Demikian disampaikan, dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Desa/Lurah ...................................

( ................................................. )

Tembusan :

Sdr. Camat Kepala Wilayah .............................................

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 2b

DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN

PERMOHONAN PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIF

Desa / Kelurahan	:	...........................................................................................
Kecamatan	:	...........................................................................................
Dati II	:	...........................................................................................
Tahun Pajak	:	...........................................................................................
Alasan Permohonan	:	1.	Bencana Alam
		2.	Sebab lain yang luar biasa
		3.	..........................................................
Tanggal Kejadian	:	...............................................................

No Urut	Nama/ Alamat WP	NOP	Letak OP	Kelas dan Luas				Penghasilan dalam Setahun Rp	Ketetapan PBB Rp	SPPT/ SKP PDB diterima tgl.	Permohonan Pengurangan		Besarnya pengurangan PBB yang diberikan		Besarnya PBB setelah diberikan pengurangan Rp
				BUMI		BANGUNAN					%	Rp	%	Rp
				Luas	Kelas	Luas	Kelas
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Keterangan :  *)	Coret yang tidak perlu
	-	Tanggal kejadian diisi tanggal terjadinya bencana alam atau hal lain yang luar biasa
	-	Kolom	1 s/d 13 diisi oleh Kepala Desa/Lurah dengan catatan :
			a.	kolom 4 s/d 8 diisi untuk permohonan pengurangan yang disebabkan oleh bencana alam dan sebab lain yang luar biasa.
			b.	kolom 9 s/d 11 hanya diisi untuk permohonan pengurangan atas alasan lain yang diajukan secara kolektif untuk ketetapan PBB sampai dengan Rp. 100.000,-
	-	Kolom 14 s/d 16 diisi Kantor pelayanan PBB
	-	Dikirim rangkap dua ke KP PBB setelah diproses datu lembar dikirim kembali ke Kepala Desa/Lurah sebagai Lampiran Surat Keputusan.

Lampiran 3a

Lampiran	:	.......................................................	.......................................................
Perihal	:	Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ............................................
			Kepada Yth. Menteri Keuangan RI cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB .................................................... di -            ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pimpinan Pusat / Wilayah / Cabang / Ranting *) Legiun Veteran Republik Indonesia (LVRI) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana daftar terlmpir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ...................................... sehubungan dengan kedudukannya sebagai anggota Veteran Pejuang Kemerdekaan RI / Veteran Pembela Kemerdekaan RI *), dengan persyaratan sebagai berikut :
1.	SPPT/SKP PBB tahun ...........................
2.	Kartu Tanda Penduduk
3.	Bukti Pelunasan PBB tahun ..........................
4.	Kartu Tanda Anggota Veteran / SK Pengakuan / Pengesahan dan Penganugerahan Gelar Kehormatan dari Departemen Pertahanan dan Keamanan RI *)
5.	......................................................................................................
	Demikian disampaikan, dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

.....................................................

( ................................................. )

Tembusan :

Sdr. Camat Kepala Wilayah .............................................

*) coret yang tidak perlu

	Lampiran 3b
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL PAJAK

DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK ANGGOTA VETERAN RI

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIF

Kecamatan	:
0Kab/KodyaB/KODYA	:
Tahun Pajak	:
Alasan Permohonan

No Urut	Nama/alamat	No. Anggota/ Gelar Kehormatan Veteran	NOP	Alamat OP	SPPT/SKP PBB diterima tgl *)	Ket
1	2	3	4	5	6	7

	.........................., .......................
Ketua/Kepala .....................................	............................................ ( ......................................... )

*) diisi apabila permohonan diajukan setelah SPPT diterbitkan

Lampiran 4
WP Kolektif

Lampiran	:	.......................................................	.......................................................
Perihal	:	Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ............................................
			Kepada Yth. Menteri Keuangan RI cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB .................................................... di -            ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama	:	...........................................................................................
Jabatan (dalam Badan Usaha)	:	...........................................................................................
Alamat	:	...........................................................................................

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama wajib pajak PBB .................................................., dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ......................................... sehubungan dengan *) 

1.	Terjadinya kerugian atau Kesulitan Likuiditas.
2.	.........................................................................................

Adapun kelengkapan permohonan pengurangan adalah :

1.	SPPT/SKP PBB tahun .........................
2.	SPPT PPh tahun terakhir (................)
3.	Laporan Keuangan
4.	Bukti Pelunasan PBB tahun .......................

                      Demikian disampaikan, dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

.........................., .......................

............................................

( ......................................... )

Tembusan :

Sdr. Camat Kepala Wilayah .............................................

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 5

BUKU PENJAGAAN PENYELESAIAN PERMOHONAN PENGURANGAN

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN ........................

KANWIL .................. DJP ...............................

KP PBB ..........................................................

No Urut	Agenda TU/PST		Nama WP Alamat NOP	Surat Permohonan		Penyelesaian			Keterangan
	No	Tgl.		No	Tgl.	Tgl. Penyelesaian	No. SK	Tgl. Pengiriman
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Keterangan : Buku penjagaan ini digunakan selama tahun pajak yang bersangkutan

PROPINSI	:	...............................	TAHUN PAJAK	:	...............................
KABUPATEN/KODYA	:	...............................
KECAMATAN	:	...............................
DESA/KELURAHAN	:	...............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR/PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN **)

Pada hari ini :  ............................... tanggal ................... 19.. yang bertanda tangan di bawah ini :

1.	Nama	:	...............................  Jabatan ...............................
2.	Nama	:	...............................  Jabatan ...............................
3.	Nama	:	...............................  Jabatan ...............................

Selaku petugas yang ditunjuk / diperintahkan *) oleh Kepala Kantor Wilayah DJP / Kantor Pelayanan PBB ........................... ........................................................... *) dengan disposisi / surat perintah *) No. ............................................... tanggal ........................................... telah melakukan pemeriksaan sederhana kantor / pemeriksaan sederhana lapangan *) terhadap objek pajak / kondisi wajib pajak :

1.	Nama wajib pajak	:	...............................
	Alamat wajib pajak	:	...............................
	Letak Objek Pajak	:	...............................
	(Jl. Rt/Rw)	:	...............................
	Nomor Objek Pajak	:	...............................
	Tahun	:	...............................
	Besarnya Pajak Terhutang	:	Rp ..........................
2.	Daftar wajib pajak kolektif,
	Desa/Kelurahan	:	...............................
	Kecamatan	:	...............................
	Daerah Tingkat II	:	...............................
	Jumlah Ketetapan	:	Rp ..........................

Berdasarkan pemeriksaan sederhana kantor / pemeriksaan sederhana lapangan *) diperoleh fakta (terlampir) sebagai bahan pertimbangan pemberian pengurangan.

WAJIB PAJAK/KUASA *)	PETUGAS,
(...............................)	1.	(...............................) NIP
	2.	(...............................) NIP
*) Coret yang tidak perlu	3.	(...............................) NIP
	Mengetahui : (...............................)

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR/PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

TANGGAL ...............................

Lampiran 6b

No. Urut	Nama, Alamat Wajib Pajak dan NOP	Letak Objek Pajak	Kondisi		Permohonan pengurangan (%)	Penghasilan (dalam 1 tahun) Rp	Ketetapan PBB	Usul Besarnya Pengurangan PBB		Ketetapan PBB setelah diberikan pengurangan (8-10)	Ket.
			WP	OP				%	Rp.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Petunjuk Pengisian :

Tanggal	:	Diisi tanggal Pemeriksaan lapangan
Kolom 1	:	Cukup jelas
Kolom 2	:	Diisi Nama, Alamat WP, NOP
Kolom 3	:	Cukup jelas
Kolom 4	:	a.	Untuk WP perseorangan diisi penjelasan keadaan WPP (misalnya pensiunan, Veteran 45, Janda, Pegawai Swasta, Wiraswasta dsb.)
		b.	Untuk WP badan diisi mengenai kondisi badan :
		-	untuk ketetapan s/d Rp. 100.000,- diisi dengan tahun-tahun terjadinya kerugian.
		-	untuk ketetapan di atas Rp. 100.000,- adalah keadaan likuidasi badan (tahun-tahun terjadinya kesulitan membayar upah/gaji karyawan)
Kolom 5	:	Diisi keadaan objek pajak misalnyha :
		a.	Listrik, telepon, rekening
		b.	Harta gerak misal kendaraan bermotor/speed boot, meubel dan peralatan rumah tangga, dls.
		c.	Keadaan rumah
		d.	SPT PPh tahun terakhir (bila ada)
		e.	Untuk pengurangan kolektif karena bencana alam atau sebab-sebab lain yang luar biasa, diisi % (persentase) kerusakan
Kolom 6	:	Diisi % (persentase) beserta permohonan pengurangan yang diusulkan oleh WP/Kepala Desa/Lurah
Kolom 7	:	Diisi besarnya penghasilan dalam satu tahun untuk WP perseorangan
Kolom 8	:	Diisi besarnya ketetapan PBB
Kolom 9	:	Diisi besarnya (persentase) pengurangan PBB

Lampiran 7

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ................................. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

..................................................................

KANTOR PELAYANAN PBB ....................................... *)

_______________________________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR / LAPANGAN

No. SP ............................ / ............................ / 19........

KEPALA KANTOR WILAYAH DJP/KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB

MEMERINTAHKAN KEPADA *)

1.	....................
2.	....................
3.	....................

Untuk :	a.	Mengadakan pemeriksaan sederhana lapangan terhadap objek pajak/kondisi Wajib Pajak PBB sesuai dengan permohonan pengurangan :
		1.	Nama wajib pajak	:	...............................
			Nomor Objek Pajak	:	...............................
			Alamat	:	...............................
			Letak Objek Pajak	:	...............................
		2.	Kelurahan/Desa	:	...............................
			Kecamatan	:	...............................
			Kabupaten/Kodya	:	..............................
	b.	Menyusun Berita-berita Acara Hasil Pemeriksaan sederhana lapangan untuk dilaporkan kepada Kepala Kantor Wilayah DJP/Kepala Kantor Pelayanan PBB ..............................*)

		.............................................. 19....... Kepala Kantor Wilayah DJP / Kepala Kantor Pelayanan PBB ( .............................................. ) NIP
*)	Coret yang tidak perlu
-a.1.	untuk permohonan pengurangan yang diajukan oleh wajib pajak;
-a.2.	untuk permohonan pengurangan yang diajukan secara kolektif oleh Kepala Desa/Lurah;

Lampiran 8

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : .............................................

TENTANG

PENGURANGAN

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Memperhatikan	:	Surat permohonan pengurangan pajak terutang tanggal .............................. Nomor .......................... dari WP/Desa/Kelurahan *) ..............................
Menimbang	:	a.	hasil pemeriksaan sederhana kantor/pemeriksaan sederhana lapangan *) permohonan pengurangan pajak sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara pemeriksaan sederhana kantor/pemeriksaan sederhana lapangan tanggal .......................................................... Nomor .......................................................
		b.	bahwa setelah dipertimbangkan, maka besarnya pajak yang disetujui perlu ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan.
Mengingat	:	Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 362/KMK.04/1999 tanggal 5 Juli 1999 tentang Pemberian Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG.

Pasal  1

(1)	Mengabulkan Seluruh / Sebagian / Menolak Permohonan Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan yang terutang kepada :
	a.	Nama wajib pajak	:	...............................
		Alamat wajib pajak	:	...............................
		NOP	:	...............................
		Pajak Terutang	:	……..........................
	b.	Letak tanah/bangunan	:	...............................
		RT/RW	:	...............................
		Kelurahan/Desa	:	..............................
		Kecamatan	:	...............................
		Dati II	:	...............................
		Dati I	:	..............................
(2)	Sesuai dengan ketentuan ayat (1) di atas, maka besarnya PBB terutang adalah sebagai berikut :
	a.	Pajak terutang menurut SPPT/SKP*)	Rp ..............................
	b.	Besarnya pengurangan (............% x Rp ..............)	Rp ..............................
	c.	Jumlah pajak terutang setelah pengurangan (a-b)	Rp ..............................
		(............................................................)

Pasal  2

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dihentikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal : ..............................

A.n. MENTERI KEUANGAN
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP/
KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB *)

(..............................)
NIP......................

Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1.	Kepala Kantor Wilayah .............................. DJP/Kepala Kantor Pelayanan PBB di ..............................*)
2.	Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta/ Bupati/Walikota KDH Tk. II ..............................*) Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Tk. II ..............................;
3.	Arsip

Catatan :

1.	*) coret yang tidak perlu
2.	Pasal 2 huruf b, besarnya persentase pengurangan adalah WP, diluar WP kolektif;
3.	Lampiran Keputusan untuk wajib pajak kolektif adalah sama-sama dengan lampiran permohonan secara kolektif (lembar kesatu) setelah diproses oleh Kanwil DJP/KP. PBB.