LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:
TANGGAL	:

DAFTAR REKAPITULASI PENGHAPUSAN PIUTANG PBB
PADA KANTOR WILAYAH ................ DJP ....................
PROPINSI DATI I .......................................

No.	KP.PBB	DATI II	SEKTOR	PAJAK TERUTANG TAHUN (Rp.)						JUMLAH (Rp.)	KETERANGAN
				19...	19...		19...	19...	19...
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10	11
JUMLAH
						MENTERI KEUANGAN,

RINCIAN LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR	:
TANGGAL	:

DAFTAR PENGHAPUSAN PIUTANG PBB PADA KANTOR WILAYAH .................. DJP .............................

KP. PBB		:
Daerah Tk. II		:
NO.	NAMA DAN ALAMAT WAJIB PAJAK/DESA		NOP	TAHUN PAJAK	SEKTOR	SPPT/SKP/STP		JUMLAH PBB TERUTANG (Rp.)	PEMBAYARAN (Rp.)	JUMLAH SISA PIUTANG PBB (Rp.)	TINDAKAN PENAGIHAN S/D.	KETERANGAN
						TANGGAL	NOMOR
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
SUB TOTAL

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Pindahan
SUB TOTAL
	REKAPITULASI SEKTOR PEDESAAN SEKTOR PERKOTAAN SEKTOR PERHUTANAN SEKTOR PERKEBUNAN SEKTOR PERTAMBANGAN
TOTAL

A.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN PIUTANG PBB PADA KANTOR WILAYAH ............. DJP ................................

KP. PBB		:
Daerah Tk. II		:
NO.	NAMA DAN ALAMAT WAJIB PAJAK/DESA		NOP	TAHUN PAJAK	SEKTOR	SPPT/SKP/STP		JUMLAH PBB TERUTANG (Rp.)	PEMBAYARAN (Rp.)	JUMLAH SISA PIUTANG PBB (Rp.)	TINDAKAN PENAGIHAN S/D.	KETERANGAN
						TANGGAL	NOMOR
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
SUB TOTAL

1	2	3	4	5	6	7		8	9	10	11	12
	Pindahan
SUB TOTAL
	REKAPITULASI SEKTOR PEDESAAN SEKTOR PERKOTAAN SEKTOR PERHUTANAN SEKTOR PERKEBUNAN SEKTOR PERTAMBANGAN
TOTAL
							KEPALA KANTOR WILAYAH