1 2

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor KEP-407/PJ./2000
Tanggal 22 September 2000

PEDOMAN ADMINISTRASI  PELAKSANAAN FISKAL LUAR NEGERI

A.	Tatacara  dan Administrasi Pembayaran Fiskal Luar Negeri
	1.	Pembayaran Fiskal Luar Negeri (FLN) dilaksanakan dengan menggunakan  Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) di Bank yang ditunjuk oleh Kantor Wilayah atau Kepala Kantor Pelayanan Pajak sebagai penerima pembayaran FLN atau Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri tertentu yang dapat menerima pembayaran FLN jika di bandar udara atau pelabuhan laut tempat pemberangkatan ke luar  negeri tidal terdapat Bank penerima pembayaran FLN (contoh Surat Penunjuk Bank sebagai penerima Pembayaran FLN pada Lampiran 1.1.);
	2.	Bank yang ditunjuk sebagai penerima pembayaran FLN atau PFLN tertentu wajib melaksanakan kegiatan administrasi sebagai berikut :
		a.	mengisi Formulir TBPFLN dengan benar, lengkap dan jelas sesuai dengan data Orang Pribadi yang akan bertolak ke luar negeri;
		b.	Menyerahkan lembar ke 1 dan 2 Formulir TBPFLN yang telah dibayar kepada yang bersangkutan, selanjutnya lembar ke 2 diserahkan kepada pihak Imigrasi pada saat keberangkatan ke luar negeri dan lembar ke 3 merupakan arsip UPFLN atau Bank Penerima Pelunasan TBFLN;
		c.	Menyetorkan hasil pelunasan TBPFLN yang diterima oleh UPFLN disetor secara kolektif dengan menggunakan Surat Setoran Pajak (SSP) ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro selambat-lambatnya pada hari kerja berikutnya;
		d.	Dalam Pengisian SSP tersebut harus mencantumkan :
			-	Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri atau Bank Penerima Pelunasan TBFLN;
			-	NPWP diisi dengan 0.000.000.0-XXX (kode KPP);
			-	Jumlah uang;
			-	Kode jenis pajak : 0117

B.	Tatacara Penerbitan Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN)
	1.	Pemohon mengisi Formulir Permohonan SKBFLN yang telah disediakan di unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri (UPFLN) contoh pada lampiran (1.1.)
	2.	Petugas UPFLN menerima dan meneliti Surat Permohonan pada butir 1 serta mencocokkan Formulir tersebut dengan data pendukung;
	3.	Apabila pemohon memenuhi persyaratan yang ditentukan, maka petugas menerbitkan SKBFLN serta menyerahkan lembar 1 dan 2 kepada pemohon dan lembar 3 sebagai arsip;
	4.	Untuk pemohon yang berstatus Penduduk Luar Negeri (Penlu), Petugas UPFLN membubuhkan tanda bebas Fiskal (BF) pada paspor pemohon (contoh pada lampiran II.12);
	5.	Pemohon yang tidak memenuhi syarat untuk dibebaskan dari kewajiban membayar Fiskal Luar Negeri, wajib membayar Fiskal Luar Negeri;
	6.	Peugas UPFLN mencatat penerbitan SKBFLN ke Buku Register Penerbitan SKBFLN berdasarkan lembar 3 beserta surat permohonan dan data pendukung sebagai arsip.

C.	Administrasi dan Pelaporan
	1.	Administrasi penerbitan dan penggunaan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) UPFLN yang menerima pelunasan pembayaran TBPFLN wajib menyelenggarakan sebagai berikut :
		a.	Buku Kas harian, berisi catatan harian penerimaan dan penyetoran uang pelunasan pembayaran TBPFLN ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro yang ditutup setiap akhir bulan (contoh pada Lampiran II.5);
		b.	Buku Agenda Penggunaan TBPFLN, berisi catatan harian tentang penggunaan, pencatatan diambil dari lembar 3 TBPFLN (contoh pada Lampiran II.7). Terhadap TBPFLN yang batal atau rusak dibuatkan berita acara pembatalan (contoh pada Lampiran II.11);
		c.	Buku Persedian TBPFLN, berisi catatan tentang jumlah penerimaan, penggunaan dan sisa TBPFLN (contoh pada Lampiran II.8);
		d.	Apabila UPFLN terpisah dengan pelaksana Fiskal Luar Negeri di bandar udara pelabuhan laut atau tempat pemberangkatan ke luar negeri, buku-buku pengawsan tersebut harus ada di UPFLN.
	2.	Administrasi Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN) Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri (UPFLN) harus menyelenggarakan Buku Register Penerbitan SKBFLN yang berisi catatan harian tentang penerbitan SKBFLN pencatatan  berdasarkan lembar 3 SKBFLN (contoh pada Lampiran II.6);
	3.	Pelaporan
		a.	Laporan harian pelaksanaan Fiskal Luar Negeri, dibuat setiap hari oleh petugas pelaksana Fiskal Luar Negeri, disampaikan kepada atasan langsung sebagai pertanggungjawaban tugas (contoh pada Lampiran II.2);
		b.	Laporan bulanan pelaksana Fiskal Luar Negeri, dibuat setiap bulan oleh atasan langsung petugas pelaksana Fiskal Luar Negeri, disampaikan kepada Kepala Kantor Wilayah atau kepala Kantor Pelayanan Pajak sebagai pertanggungjawaban tugas (contoh pada Lampiran II.3);
		c.	Laporan Triwulan penggunaan Formulir TBPFLN dan SKBFLN (bentuk KPL.KPP.4.6-96 atau KPL.KW.4.6-96), dibuat setiap triwulan oleh UPFLN di seluruh Indonesia, disampaikan kepada Kantor Pusat DJP sebagai pertanggungjawaban tugas (contoh pada Lampiran II.4).

D.	Pembatalan Pembayaran Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) Orang Pribadi yang telah melunasi pembayaran TBPFLN, karena sesuatu hal batal berangkat ke luar negeri, dapat meminta kembali Pembayaran tersebut dengan ketentuan :
	a.	TBPFLN belum di cap oleh Imigrasi;
	b.	UPFLN belum menyetorkan uang pembayaran tersebut ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro;
	c.	Untuk yang melakukan pembayaran melalui Bank pelunasan pembayaran TBPFLN, Bank tersebut belum melakukan pemindahbukuan atau pencatatan sesui dengan ketentuan Bank;
	d.	Menyerahkan TBPFLN lembar 1 dan 2 kepada penerima pembayaran;
	e.	Atas pembayaran TBPFLN tersebut, petugas penerima pembayaran harus membuat Berita Acara Pembatalan  (contoh pada Lampiran 1.5).

Lampiran 1.1.
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor KEP-407/PJ./2000
Tanggal 22 September 2000

Surat Penunjukan Bank : 1 (satu) set.

1.	Surat Penunjukan Bank sebagai Penerima Pembayaran atau Pelunasan TBPFLN;
2.	Ketentuan -ketentuan Penerimaan Pajak Penghasilan dengan menggunakan Formulir TBPFLN;
3.	Surat Permintaan Formulir TBPFLN;
4.	Berita Acara Serah Terima;
5.	Berita Acara Pembatalan Formulir TBPFLN;
6.	Laporan Harian.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN PAJAK
Alamat …………………………………………………

		……………………………… 2000
Nomor	:
Sifat	:
Lampiran	: 1 (satu) berkas
Hal	:  Penunjukan sebagai penerima pembayaran TBPFLN

Yth ………………………

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : …………………… tanggal …………………………… perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat di atas, setelah memperhatikan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan hasil penelitian kami serta memperhatikan segi teknis dan administrasikan, dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, kami memberikan persetujuan untuk menerima pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) dengan  kewajiban memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana terdapat dalam Lampiran Surat penunjukan ini.

Penunjukan ini mulai berlaku sejak tanggal …………… 2000 dengan ketentuan akan diperbaiki dan diubah kembali sebagaimana mestinya apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan.

Demikian untuk menjadi maklum.

Kepala Kantor,

…………………………

NIP

Tembusan :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Kepala Kantor Wilayah..........

Lampiran Surat Nomor…………
Tanggal ………………………

Ketentuan-ketentuan mengenai Penerimaan Pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN)

A.	Ketentuan Umum
	1.	Formulir TBPFLN perlu Saudara pertanggungjawabkan kepada kami setiap hari;
	2.	Pelayanan penerimaan pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan Formulir TBPFLN;
	3.	Penerimaan Pajak Penghasilan sesuai dengan Formulir TBPFLN disetorkan ke Kas Negara melalui Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro.
B.	Pengadaan Formulir TBPFLN
	1.	Permintaan kebutuhan Formulir TBPFLN diajukan kepada kami dengan menggunakan surat permohonan yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang (contoh terlampir);
	2.	Penyerahan Formulir TBPFLN ini dengan menggunakan Berita Acara Serah Terima Formulir TBPFLN.
C.	Penggunaan Formulir TBPFLN
	1.	Pengisian Formulir TBPFLN harus lengkap, jelas dan benar serta tidak dibenarkan adanya tip-ex atau coretan;
	2.	Apabila terjadinya pembatalan karena ada Formulir TBPFLN yang tidak lengkap formulir yang cacat atau terjadi kesalahan dalam pengisian formulir sehingga terjadi pembatalan, maka Formulir TBPFLN yang dibatalkan tersebut diberi tanda 2 (dua) garis sejajar dan ditulis kata "Batal". Formulir yang batal tersebut dikembalikan kepada kami dengan Berita Acara.
D.	Pembuatan dan Penyerahan Laporan
	1.	Penggunaan dan pembatalan formulir TBPFLN setiap hari wajib di administrasikan dengan menggunakan Formulir Laporan Harian (contoh terlampir);
	2.	Penyerahan Laporan Harian lengkap disampaikan kepada kami pada hari kerja berikutnya. Apabila hari kerja berikutnyatersebut bertepatan dengan hari libur, maka penyerahan Laporan Harian pada hari kerja setelah hari libur.
E.	Lain-lain
	Specimen tandatangan para petugas atau pejabat yang ditunjuk menandatangani Formulir TBPFLN, agar disampaikan kepada  kami sebelum petugas atau pejabat tersebut melaksanakan tugas atau jabatannya.
		Demikian ketentuan-ketentuan ini untuk dijadikan  sebagai pedoman pelaksanaan sesuai dengan surat penunjukkan Saudara sebagai penerima pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan TBPFLN.

Mengetahui,  …………………………… NIP

Jakarta, ………………………… Kepala Kantor, ……………………………… NIP

KOP SURAT PEMOHON

		……………………………… 2000
Nomor	:
Sifat	:
Lampiran	:
Hal	: Permintaan Formulir TBPFLN

Yth. Kepala Kantor Wilayah/Kepala KPP
Alamat ………………………

Dengan hormat,

Berhubung persedian Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri yang ada pada kami tinggal sedikit dalam rangka peningkatan pelayanan masyarakat, bersama ini kami mengajukan permohonan tambahan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri bagi Kantor Wilayah atau Kantor Pelayanan Pajak ……………………… sejumlah ……………… Set, dengan penjelasan sebagai berikut :

1.	Saldo awal bulan		:	…………………… Set
2.	Tambahan		:	…………………… Set
	Tersedia		:	…………………… Set
3.	Pengeluaran bulan ………………………
	-	Diterbitkan	:		…………………… Set
	-	Rusak/Batal	:		…………………… Set
						…………………… Set
4.	Saldo per..................					…………………… Set

Demikian agar menjadi maklum.     

Bank …………………………
…………………………………

…………………………………

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN PAJAK
Alamat ……………………………………………………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………………, sesuai dengan Surat Permohonan …………………… Nomor : ………………… tanggal ……………………… telah diserahterimakan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) kepada ………………………

Banyaknya	:	……………… pak, terdiri dari …………set
Nomor Seri	:	………………s.d……………………

untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan.

	Jakarta,……………………2000
Yang Menerima ……………………………………………… NIP	Yang Menyerahkan ………………………………… NIP

Saksi	:	1.	…………………………… NIP
		2.	…………………………… NIP

Bank………………………………
………………………………
………………………………

BERITA ACARA PEMBATALAN
FORMULIR TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI

Pada hari ini : …………………… tanggal ……………… telah dilakukan pembatalan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri, dengan penjelasan sebagai berikut :

No Urut	Nomor Seri  Formulir TBPFLN	Alasan Pembatalan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bank …………………………… …………………………………… (………………………………)

Jakarta,………………………… Petugas, (………………………………)

Menyetujui,
Kepala ……………………………
……………………………

Yth.
Kepala Kantor Wilayah/Kepala KPP ……………………………
……………………………………………………

……………………………………………………

LAPORAN HARIAN

Bersama ini kami sampaikan Laporan Harian Penerimaan Pembayaran Pajak Penghasilan dengan Menggunakan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri Kantor……………… hari………………… tanggal ………………… sebagai berikut :

No. Urut	Perincian Jenis	Jumlah  (Set)	Jumlah (Rp)
1.	Saldo per-tanggal
2.	Berita Acara serah terima Formulir TBPFLN
3.	Daftar penerimaan pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan TBPFLN (lembar ke-3 terlampir)
4.	Bukti Setoran (SSP lembar 1 dan 3)
5.	Berita Acara pembatalan Formulir TBPFLN (terlampir)
6.	Saldo per-tanggal

Demikian untuk menjadi maklum.

Catatan :
Penerbitan	:	....................set
Batal/Rusak	:	................... set
Pengeluaran	:	....................set

Jakarta,………………………2000

Bank …………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor KEP-407/PJ./2000
Tanggal 22 September 2000

SARANA ADMINISTRASI PELAKSANAAN FISKAL LUAR NEGERI

1.	Surat Permohonan Bebas Fiskal Luar Negeri;
2.	Laporan Harian Pelaksanaan Fiskal Luar Negeri;
3.	Laporan Bulanan Pelaksanaan Fiskal Luar Negeri;
4.	Laporan Triwulan Penggunaan TBPFLN dan SKBFLN;
	-	KPL.KPP.4.6-96
	-	KPL.KW.4.6-96
5.	Buku Kas Harian;
6.	Buku Register Penerbitan Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN);
7.	Buku Agenda Penggunaan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN);
8.	Buku Persedian TBPFLN;
9.	Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah tentang Penunjukkan Petugas Pelaksana Fiskal Luar Negeri;
10.	Surat Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tentang Penunjukkan Petugas Pelaksana Fiskal Luar Negeri;
11.	Berita Acara Pembatalan TBPFLN;
12.	Contoh Tanda Bebas Fiskal Luar Negeri.

Lampiran II.1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ………………………………

Nomor ……………………………

SURAT PERMOHONAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI
APPLICATION FOR EXIS TAX CLEARENCE

1.

NAMA PEMOHON
NAME OF APPLICANT

:

………………………………

2.

NOMOR PASPOR
PASPORT

:

………………………………

3.

PEKERJAAN
ACCUPATION

:

………………………………

4.

ALAMAT DAN NOMOR TANDA PENGENAL DI INDONESIA
ADDRES IN INDONESIA

:

………………………………

5.

ALAMAT DAN NOMOR TANDA PENGENAL, RESMI DI LUAR NEGERI
ADDRES AND COUNTRY OF RESIDENCE

:

………………………………

6.

SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI TERAKHIR
LAST EXIT TAX CLEARENCE GIVEN

:

………………………………

7.

DATANG DENGAN ANGKUTAN UDARA/LAUT
ARRIVAL :  AIR PLANE/SHIP

:

………………………………

8.

BERANGKAT DENGAN ANGKUTAN UDARA/LAUT
DEPARTURE : AIR PLANE/SHIP

:

………………………………

9.

PENGIKUT
DEPENDENT (FAMILY MEMBER)

:

………………………………

No.	NAMA	NOMOR PASPOR	HUBUNGAN KELUARGA
	NAME	PASPORT NUMBER	RELATIONSHIP

Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya
I Truthfully full fill this from

KOLOM UNTUK PETUGAS

………………………………2000

Tanda Tangan Pemohon
Signature of Application

(………………………………)

1.

Surat Rekomendasi

:

Ada/tidak ada

2.

Tanda Pengenal-Peplu

:

Ada/tidak ada

Jelaskan

:

………………………………
………………………………

3.

Boarding Pass/Tiket

:

Ada/tidak ada

Tidak memenuhi/memenuhi syarat bebas FLN Pasal 3 PP Nomor 42 Tahun 2000

	KASUBSI	Kasi	No dan Tgl SKB
PETUGAS

Lampiran II.2

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

………………………………………………………………………………

Laporan Harian

Pelaksanaan Fiskal Luar Negeri

Udara

Laut

Tanggal	:	………………………………
Hari	:	………………………………

1.	Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN)
	a.	Diterima	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
			Banyaknya	=………………………………set
	b.	Dikeluarkan (daftar terlampir)		=………………………………set
			Sisa	=………………………………set
	c.	Sisa	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
		Jumlah uang yang diterima		= Rp………………………………
		Jumlah uang yang disetorkan		= Rp………………………………
		(.………………………………………………………………)
		dan bukti terlampir
2.	Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN)
	a.	Diterima	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
			Banyaknya	=………………………………set
	b.	Diterbitkan s.d.  tanggal………………………………		=………………………………set
	c.	Diterbitkan hari ini  (Daftar terlampir)		=………………………………set
	d.	Diterbitkan s.d . hari ini		=……………………………… set

Petugas,

(.………………………………)

NIP

Lampiran II.3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

………………………………………………………………

Laporan Bulanan Pelaksanaan Fiskal Luar Negeri

Udara

Laut

Tanggal	:	………………………………
Hari	:	………………………………

1.	Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN)
	a.	Diterima	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
			Banyaknya	=………………………………set
	b.	Dikeluarkan (daftar terlampir)		=………………………………set
			Sisa	=………………………………set
	c.	Sisa	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
		Jumlah uang yang diterima		= Rp…………………………
		Jumlah uang yang disetorkan		= Rp…………………………
		(………………………………………………………………)
		dan bukti terlampir
2.	Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN)
	a.	Diterima	Nomor Seri Awal	=………………………………
			Nomor Seri Akhir	=………………………………
			Banyaknya	=………………………………set
	b.	Diterbitkan s.d. Bulan………………………………		=………………………………set
	c.	Diterbitkan Bulan ini		=………………………………set
	d.	Diterbitkan s.d . Bulan ini		=……………………………… set

Petugas,

(……………………………)

NIP

Lampiran II.4

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

………………………………………………………………………………

Yth. Direktur Pajak Penghasilan
Direktorat Pajak Penghasilan Kantor Pusat DJP
Alamat ……………………………………

LAPORAN TRIWULAN
PENGGUNAAN TBPFLN DAN SKBFLN
 TRIWULAN ………………… TAHUN……………

JENIS FORMULIR		SISA AKHIR TRIWULAN LALU	PENERIMAAN TRIWULAN INI	RUSAK/ BATAL	PENGGUNAAN	SISA AKHIR TRIWULAN INI (2+3+4-5)
(1)		(2)	(3)	(4)	(5)	(6)
TBPFLN :
-	Udara
-	Laut
SKBFLN
-	Udara
-	Laut

…………………,…………………… 2000

KEPALA KANTOR,

…………………………………

NIP……………………………

Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah……………………

KPL.KPP.4.6-96