1 2

Lampiran II.5

BUKU KAS HARIAN

TANGGAL	TBPFLN Terjual		DEBITUR		KETERANGAN
	LEMBAR	Rp	TANGGAL	Rp

Buku kas ini harus ditutup setiap bulan .

Lampiran II.6

REGISTER PENERBITAN SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI (SKBFLN)

TANGGAL	SKBFLN NOMOR	NAMA PENUMPANG	NOMOR PASPOR	SURAT REKOMENDASI DARI			KETERANGAN
				INSTANSI	NOMOR	TANGGAL

Agenda SKBFLN ditutup setiap bulan

Lampiran II.7

BUKU AGENDA PENGGUNAAN TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

TANGGAL	NOMOR TBPFLN	NAMA/ NIP	PASPOR		JUMLAH	KETERANGAN
			NOMOR	KEBANGSAAN	PEMBAYARAN (Rp)

Buku Agenda TBPFLN ditutup setiap bulan

Lampiran II.8

BUKU PERSEDIAN FORMULIR TBPFLN

Tgl	Diterima		Dikeluarkan		Saldo Akhir		Keterangan
	Nomor TBPFLN	Jumlah	Nomor TBPFLN	Jumlah	Nomor  TBPFLN	Jumlah

Lampiran II.9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ………………………………………

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR WILAYAH …………………………… DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR KEP- ………………………

TENTANG

PENUNJUKAN PETUGAS UNIT PELAKSANA FISKAL LUAR NEGERI

PADA KANTOR WILAYAH ………………………………… DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR WILAYAH ……………………………,

Menimbang	:	bahwa untuk kelancaran pelaksana pengelolaan FIskal Luar Negeri pada Kantor Wilayah ............perlu menetapkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah ………………………Direktorat Jenderal Pajak tentang Penunjukan Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada Kantor Wilayah ……………… Direktorat Jenderal Pajak;
Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 Tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994;
		2.	Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2000;
		3.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………/KMK.04/2000;
		4.	Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor  KEP-    /PJ./2000;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH ……………… TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS UNIT PELAKSANA FISKAL LUAR NEGERI PADA KANTOR WILAYAH ………………… DIREKTORAT JENDERAL PAJAK.

PERTAMA	:	Menunjukan nama-nama yang tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini sebagai Petugas Unit Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada Kantor Wilayah ……………………
KEDUA	:	Petugas yang ditunjuk mempunyai wewenang untuk :
		1.	Menerbitkan Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN);
		2.	Menerbitkan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN);
		3.	Mengadministrasikan pelaksanaan Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri;
		4.	Membuat laporan kegiatan pelaksanaan Fiskal Luar Negeri sesui dengan ketentuan yang berlaku.
KETIGA	:	Semua biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tugas dibebankan kepada mata anggaran 5250, sub mata anggaran 83002.

Keputusan Kepala Kantor Wilayah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

SALINAN Keputusan Kepala Kantor Wilayah ini disampaikan kepada yang bersangkutan.

Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal

Kepala Kantor,

………………………………

NIP

Tembusan :

1.	Direktorat Jenderal Pajak;
2.	Kepala Bagian Umum Kantor Wilayah …………………;

Lampiran Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah ………………………
Nomor Kep - ………………………

Daftar Nama Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri

No. Urut

Nama/NIP

Pangkat

Jabatan

Lampiran II.10

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH …………………………………

KANTOR PELAYANAN PAJAK ………………………………

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………………………
NOMOR KEP - ……………………………

TENTANG

PENUNJUKAN PETUGAS UNIT PELAKSANA FISKAL LUAR NEGERI

PADA KANTOR  PELAYANAN PAJAK ……………………………

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………………………,

Menimbang	:	bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pengelolaan Fiskal Luar Negeri pada Kantor Wilayah…………………… perlu menetapkan Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ………………… Direktorat Jenderal Pajak tentang Penunjukan Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada Kantor Pelayanan Pajak ………………… Direktorat Jenderal Pajak;
Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 Tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994;
		2.	Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2000;
		3.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………/KMK.04/2000;
		4.	keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-    /PJ./2000;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………… TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS UNIT PELAKSANA FISKAL LUAR NEGERI PADA KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………………………

PERTAMA	:	menunjukan nama-nama yang tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini sebagai Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada Kantor Pelaksana Pajak …………………………
KEDUA	:	Petugas yang ditunjuk mempunyai wewenang untuk :
		1.	Menerbitkan Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN);
		2.	Menerbitkan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN);
		3.	Mengadministrasikan pelaksana Fiskal Luar Negeri;
		4.	Membuat laporan kegiatan pelaksanaan Fiskal Luar Negeri sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
KETIGA	:	Semua biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tugas dibebankan kepada mata anggaran 83002.

Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

SALINAN Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutan.

Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal

Kepala Kantor,

…………………………………

NIP

Tembusan :

1.	Direktorat Jenderal Pajak;
2.	Kepala Bagian Umum Kantor Wilayah ……………………;
3.	Kasubag Tata Usaha.

Lampiran Surat Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak …………………
Nomor Kep - …………………
Daftar Nama Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri

No. Urut

Nama/NIP

Pangkat

Jabatan

Lampiran II.11

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

……………………………………………………

……………………………………………………

BERITA ACARA PEMBATALAN

FORMULIR TANDA BUKTI PEMBAYARAN TANDA FISKAL LUAR NEGERI

Pada hari ini ………………………………… tanggal ………………………………… telah dilakukan pembatalan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Luar Negeri dengan penjelasan sebagai berikut :

No. Urut

Nomor Seri TBPFLN

Alasan Pembatalan

Keterangan Terlampir

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui, ………………………………… NIP

Jakarta, ………………………………… 2000, Petugas, ………………………………… NIP

Lampiran II.12

Contoh Tanda Bebas Fiskal Luar Negeri Pada Paspor

Paraf Petugas UPFLN

3 Agustus  2000