LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

NO. FORMULIR

1.

JENIS TRANSAKSI

1.	Perekaman Data

2.	Pemuktahiran Data

3.	Penghapusan Data

4.	Penilaian individu

2.

NOP

PR

DT II

KEC.

KEL/DESA

BLOK

NO. URUT

PR

3.

JUMLAH BNG

4.

BANGUNAN KE

I. IDENTITAS OBJEK

5.

JNS PENGGUNAAN

BANGUNAN

1.	Perumahan	2.	Perkantoran Swasta	3.	Pabrik
4.	Toko/Apotik/Pasar/Ruko	5.	Rumah Sakit/klinik	6.	Olahraga/rekreasi
7.	Hotel/Wisma	8.	Bengkel/gudang/Pertanian	9.	Gedung Pemerintah
10.	Lain-lain	11.	Bang. Tdk kena pajak	12.	Bang. Parkir
13.	Apartemen	14.	Pompa bensin	15.	Tangki minyak
16.	Gedung sekolah

6.

LUAS BANGUNAN (M2)

7.

JUMLAH LANTAI

8.

THN DIBANGUN

9.

THN DIRENOVASI

10.

DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT)

11.

KONDISI PADA UMUMNYA

1.

Sangat Baik

2.

Baik

3.

Sedang

4.

Jelek

12.

KONSTRUKSI

1.

Baja

2.

Beton

3.

Batu bata

4.

Kayu

13.

ATAP

1.

Decrabon/ Beton/Gtg. Glazur

2.

Gtg Beton/ Alumunium

3.

Gtg Biasa/Sirap

4.

Asbes

5.

Seng

14.

DINDING

1.

Kaca/ Alumunium

2.

Beton

3.

BatuBata/ Conblok

4.

Kayu

5.

Seng

6.

Tidak ada Dinding

15.

LANTAI

1.

Marmer

2.

Keramik

3.

Teraso

4.

UbinPC/ Papan

5.

Semen

16.

LANGIT-LANGIT

1.

Akustik/Jati

2.

Triplek/ Asbes Bambu

3.

Tidak ada

B. FASILITAS

17.

JUMLAH AC

Split

Window

18.

AC Sentral

1.

Ada

2.

Tdk Ada

19.

LUAS KOLAM RENANG (M2)

1.

Diplester

2.

Dengan Pelapis

20.

LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2)

Ringan	Berat
Sedang	Dengan Penutup Lantai

21.

JUMLAH LAPANGAN TENIS

DGN LAMPU

TNP LAMPU

Beton

Aspal

TanahLiat/

Rumput

22.

JUMLAH LIFT

23.

JUMLAH TANGGA BERJALAN

Penumpang

Kapsul

Lbr ≤ 0,80 M

Barang

Lbr > 0,80 M

24.

PANJANG PAGAR

25.

PEMADAM KEBAKARAN	1.	Hydrant	1.	Ada	2.	Tidak Ada
	2.	Sprinkler	1.	Ada	2.	Tidak Ada
	3.	Fire Al.	1.	Ada	2.	Tidak Ada

(M)

BAHAN PAGAR

1.

Baja/Besi

2.

Bata/ Batako

26.

JML. SALURAN PES. PABX

27.	KEDALAMAN SUMUR ARTESIS (M)

C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3 / 8

PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB = 3/8)

28.	TINGGI KOLOM (M)	29.	LEBAR BENTANG (M)
30.	DAYA DUKUNG LANTAI (Kg/m2)	31.	KELILING DINDING (M)	32.	LUAS MEZZANINE (M2)

D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD

PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9)

33.

KELAS BANGUNAN

1.

Kelas 1

2.

Kelas 2

3.

Kelas 3

4.

Kelas 4

TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB = 4)

34.

KELAS BANGUNAN

1.

Kelas 1

2.

Kelas 2

3.

Kelas 3

4.

Kelas 4

RUMAH SAKIT/KLINIK (JPB = 5)

35.

KELAS BANGUNAN

1.

Kelas 1

2.

Kelas 2

3.

Kelas 3

4.

Kelas 4

36.

LUAS KMR DGN AC SENTRAL (M2)

37.

LS RUANG LAIN DGN AC SENTRAL (M2)

OLAH RAGA/REKREASI (JPB = 6)

38.

KELAS BANGUNAN

1.

Kelas 1

2.

Kelas 2

3.

Kelas 3

4.

Kelas 4

HOTEL/WISMA (JPB = 7)

39.

JENIS HOTEL

1.

Non-Resort

2.

Resort

40.

JML. BINTANG

1.

Bintang5

2.

Bintang 4

3.

Bintang 3

4.

Bintang 1-2

5.

Non-Bintang

41.

JUMLAH KAMAR

42.

LUAS KMR DGN AC SENTRAL (M2)

43.

LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2)

BANGUNAN PARKIR (JPB = 12)
44.	TIPE BANGUNAN	1.	Tipe 4	2.	Tipe 3	3.	Tipe 2	4.	Tipe 1

APARTEMEN (JPB = 13)

45.

KELAS BANGUNAN

1.

Tipe 1

2.

Tipe 2

3.

Tipe 3

4.

Tipe 4

48.

JML APARTEMEN

47.

LUAS APT DNG AC SENTRAL (M2)

48.

LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2)

TANGKI MINYAK (JPB = 15)
49.	KAPASITAS TANGKI (M3)	50.	LETAK TANGKI	1.	Di Atas Tanah	2.	Di Bawah Tanah

GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16)
51.	KELAS BANGUNAN	1.	Kelas 1	2.	Kelas 2

E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp.)

52.

NILAI SISTEM

53.

NILAI INDIVIDUAL

F. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

54.

TGL. KUNJUNGAN KEMBALI

/

/

55.

TGL. PENDATAAN

/

/

59.

TGL. PENELITIAN

/

/

56.

TANDA TANGAN

60.

TANDA TANGAN

57.

NAMA JELAS

61.

NAMA JELAS

58.

NIP

62.

NIP

Next >>