LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

NO. FORMULIR

1.

…*)TRANSAKSI

1. Perekaman Data

2. Pemutakhiran data

3. Penghapusan data

4. Penilaian individu

2.

PR

DT II

KEC.

KEL/DESA

BLOK

NO. URUT

PR

3.

4.

I. IDENTITAS OBJEK

5.

JENIS PENGGUNAAN

BANGUNAN (JPB)

1.

Perumahan

2.

Perkantoran

3.

Pabrik

4.

Toko/apotik/ruko

5.

RS/klinik

6.

Olahraga/rekreasi

7.

Hotel/resto/wisma

8.

Bengkel/gudang

9.

Gd. Pemerintah

10.

Lain-lain

11.

Bang. Tdk kena pajak

12.

Bang. Parkir

13.

Apart./kondominium

14.

Pompa bensin (kanopi)

15.

Tangki minyak

16.

Gedung sekolah

6.

KONDISI UMUM

1.

Sangat baik

2.

Baik

3.

Sedang

4.

Jelek

7.

THN. SELESAI BANGUN

8.

THN. DIRENOVASI

II. DATA KOMPONEN UTAMA

9.

JUMLAH LT.BANG.

(tdk. Termasuk basement)

10.

JML. LT.BASEMENT

11.

LUAS BANGUNAN

M²

Ruangan, kamar/unit apartemen (JPB 7,5,13), pabrik/gudang, kanopi

M²

Luas ruangan lain

12.

LUAS LT. BASEMENT

M²

13.

KONSTRUKSI

Baja

Batu bata

Beton

Kayu

II. DATA KOMPONEN MATERIAL

14.

MATERIAL DINDING DALAM

Gypsum import

Str

Bsm

Gypsum lokal

Str

Bsm

Pas dind.

½ batu

Str

Bsm

Triplex

Str

Bsm

Ply wood

Str

Bsm

15.	MATERIAL DINDING LUAR	a.	kaca	Ls. (m2) Jml. Lt.	b.	Pas Celcon	Ls. (m2) Jml. Lt.
		c.	Pas ½ batu	Ls. (m2) Jml. Lt.	d.	Beton pracetak	Ls. (m2) Jml. Lt.
		d.	Seng	Ls. (m2) Jml. Lt.	e.	Kayu	Ls. (m2) Jml. Lt.

16.	PELAPIS DINDING	a.	Kaca impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	b.	Wall paper	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
	DALAM	c.	Kaca lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	d.	Granit impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		e.	Marmer impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	f.	Granit lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		g.	Marmer lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	h.	Keramik std	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		i.	Cat	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm

17.	PELAPIS DINDING	a.	Granit impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	b.	Marmer impor	Ls. (m2) Jml. Lt.
	LUAR	c.	Kaca impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	d.	Granit lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.
		e.	Marmer lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	f.	Kaca lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.
		g.	Keramik standar	Ls. (m2) Jml. Lt.	h.	Cat	Ls. (m2) Jml. Lt.

18.	LANGIT-LANGIT	a.	Gypsum	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	b.	Akustik	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		c.	Triplex + cat	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	d.	Eternit	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm

19.

ATAP

Pelat beton

Genteng keramik

Genteng press beton

Asbes gelombang

Seng gelombang

20.	PENUTUP LANTAI	a.	Granit impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	b.	Marmer impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		c.	Marmer lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	d.	Granit lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		e.	Karpet impor	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	f.	Keramik standar	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		g.	Vinil	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	h.	Karpet lokal	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		i.	Lantai kayu	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	j.	Pas ubin abu-abu	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm
		k.	Teraso	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm	l.	Semen	Ls. (m2) Jml. Lt.	Str Bsm

IV. DATA KOMPONEN FASILITAS

21.

JUMLAH & DAYA AC

a.

Split

Unit

PK

b.

Window

Unit

PK

c.

Floor

Unit

PK

d.

Central

22.

JUMLAH LIFT

a.

Penumpang

Unit

b.

Barang

Unit

23.

ESKALATOR

a.

Lebar < 0,8 m

Unit

b.

Lebar > 0,8 m

Unit

24.

PAGAR

a.

Batako

M

Tinggi

M

b.

Bata

M

Tinggi

M

c.

Beton pracetak

M

Tinggi

M

d.

Besi

M

Tinggi

M

e.

BRC

M

Tinggi

M

25.

GENSET

KVA

26.

DAYA LISTRIK TERPASANG

KVA

27.

SISTEM AIR PANAS

Ada

Tdk ada

28.

SISTEM PENGOLAHAN LIMBAH

Ada

Tdk ada

29.

KEDALAMAN SUMUR ARTESIS

m

30.

RESERVOIR

Ada

Tdk ada

31.

PROTEKSI API

a.

Hydrant

c.

Alarm kebakaran

32.

PENANGKAL PETIR

Ada

b.

Sprinkler

d.

Interkom

Tdk ada

33.

JML. SALURAN PABX

Sal

34.

SISTEM TATA SUARA

Ada

Tdk ada

35.

VIDEO INTERCOM

Ls. (m2)

Jml. Lt.

36.

SISTEM TV

38.

JUMLAH LAPANGAN TENIS

39.

LUAS PERKERASAN

a.

MATV

Ls. (m2)

Jml. Lt.

Dgn. Lampu

Tanpa lampu

b.

CCTV

Ls. (m2)

Jml. Lt.

a.

Beton

Ban

Ban

a.

Ringan

M

37.

KOLAM RENANG

b.

Aspal

Ban

Ban

b.

Sedang

M

a.

Luas

M2

b.

Finishing

Diplester

Dgn pelapis

c.

Tanah liat

Ban

Ban

c.

Keras

M

V. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN SELAIN GEDUNG

JPB 3 (PABRIK)/JPB 8 (GUDANG)

40.

Keliling dinding

M

41.

Tinggi kolom

42.

Lebar bentang

43.

Luas mezzanin

M2

44.

Lantai

Daya dukung

Kg/m2

Tipe

Ringan

Sedang

Menengah

Berat

Sangat berat

JPB 14 (POMPA BENSIN)

45.

Jumlah kanopi

JPB 15 (TANGKI MINYAK)

46.

Posisi

Di atas tanah

Di bawah tanah

47.

Kualitas

M3

VI. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp )

48.

NILAI SISTEM

49.

NILAI INDIVIDUAL

VII. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

50.

TGL. KUNJUNGAN KEMBALI

/

/

51.

TGL. PENDATAAN

/

/

55.

TGL. PENELITIAN

/

/

52.

TANDA TANGAN

56.

TANDA TANGAN

53.

NAMA JELAS

57.

NAMA JELAS

54.

NIP

58.

NIP

Next >>