1 2

LSPOP Informasi Rinci Objek Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LSOP INFORMASI RINCI OBJEK PAJAK

No. Formulir

Kanwil :______________________

KPPBB :___________________________

1.

NOP

I. INFORMASI KELUARGA PEMILIK

2.

Nomor Kartu Keluarga

3.

Nama

Status

Tgl/Bln/Th Lahir

/

/

Pekerjaan

Paspor

Nomor KTP

NPWP/KPP

-

/

____________________

NOP *) / KPPBB

/

______________________

Nama

Status

Tgl/Bln/Th Lahir

/

/

Pekerjaan

Paspor

Nomor KTP

NPWP/KPP

-

/

____________________

NOP *) / KPPBB

/

______________________

Nama

Status

Tgl/Bln/Th Lahir

/

/

Pekerjaan

Paspor

Nomor KTP

NPWP/KPP

-

/

____________________

NOP *) / KPPBB

/

______________________

Nama

Status

Tgl/Bln/Th Lahir

/

/

Pekerjaan

Paspor

Nomor KTP

NPWP/KPP

-

/

____________________

NOP *) / KPPBB

/

______________________

Status : 1= Kepala Keluarga : 2= Istri; 3= Anak; 4= Ayah; 5= Ibu; 6= Mertua; 7= Menantu; 8= Famili Lain; 9= Lainnya

Pekerjaan: 1= PNS; 2= Abri; 3= Pensiunan; 4= Badan; 5= Lainnya

*) : diisi dimana alamat NPWP terdaftar

II. INFORMASI TANAH

4.

a.

Atas Nama

Luas

m²

Jenis Surat/Hak

/

Nomor

Tanggal

/

/

Tgl/bln/thn

b.

Atas Nama

Luas

m²

Jenis Surat/Hak

/

Nomor

Tanggal

/

/

Tgl/bln/thn

c.

Atas Nama

Luas

m²

Jenis Surat/Hak

/

Nomor

Tanggal

/

/

Tgl/bln/thn

Jenis surat : 1= Sertifikat 2= AJB/APJB 3= Lainnya

Jenis Hak : 1= Hak Milik; 2= Hak Guna Bangunan; 3= Hak Guna Usaha ; 4= Hak Pakai; 5= Lainnya

III. INFORMASI BANGUNAN

5.

Atas Nama

Nomor Ijin Bangunan

Tanggal (tgl/bln/th)

/

/

/

/

/

/

a.

b.

c.

IV. INFORMASI KENDARAAN

6.

Atas Nama

Jenis

Merek & Tipe

Tahun

Nopol

a.

b.

c.

Jenis: 1= Mobil 2= motor

VI. INFORMASI PEMBAYARAN LISTRIK

7.

Atas Nama

No. Telp.

Tahun

Jan.

Apr.

Jul.

Okt.

Peb.

Mei.

Agt.

Nop.

Mar.

Jun.

Sep.

Des.

VI. INFORMASI PEMBAYARAN TELEPON

7.

Atas Nama

No. Telp.

Tahun

Jan.

Apr.

Jul.

Okt.

Peb.

Mei.

Agt.

Nop.

Mar.

Jun.

Sep.

Des.

I. INFORMASI LAINNYA

VII. PERNYATAAN WAJIB PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya

9.

Nama Subjek Pajak/ Kuasanya ___________________

10.

Tanggal ___________________

11.

Tanda Tangan ___________________

Keterangan : dalam hal bertindak selaku kuasa, surat kuasa harap dilampirkan

VIII. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

Petugas Pendata

Pejabat Yang Berwenang

12.

Tanggal

/

/

Tgl/bln/th

14.

tanggal

/

/

Tgl/bln/th

13.

Tanda Tangan

15.

Tanda Tangan

Nama Jelas

__________________

Nama Jelas

__________________

NIP

NIP