1 2

LAMPIRAN III

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR : SE- /BC/2004 TENTANG PENGAJUAN PEMBERITAHUAN BC 2.3 DAN BC 2.5

DAFTAR FORMULIR DAN CONTOH DOKUMEN

No	Nama/Kode	Uraian
1.	Contoh PRP BC 2.3	Surat Pemberitahuan Rencana Pengajuan BC 2.3
2.	Contoh PP-BC25B	Surat Permohonan Pengajuan BC 2.5 Berkala
3.	Contoh PPBD-TPB	Surat Permohonan Pengeluaran Barang Dari TPB Untuk BC 2.5 Berkala
4.	PPB	Pemberitahuan Pemeriksaan Barang
5.	SPPB-BC 2.3/ BC 2.5	Surat Persetujuan Pengeluaran Barang / SPPB-BC 2.3/BC 2.5
6.	BC 2.3	Pemberitahuan Pemasukan Barang Impor ke Tempat Penimbunan Berikat
7.	BC 2.5	Pemberitahuan Pengeluaran Barang dari Tempat Penimbunan Berikat

DIREKTUR JENDERAL

ttd.

EDDY ABDURRACHMAN

NIP 060044459

CONTOH PRP BC 2.3

SURAT PEMBERITAHUAN RENCANA PENGAJUAN BC 2.3

Nomor	:		Kepada
Lampiran	:		Yth.	Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Perihal	:	Pemberitahuan Rencana		……………………………………...
		Pengajuan BC 2.3	di –
				…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Jenis Perusahaan

Kawasan Berikat	Gudang Berikat
Entrepot Tujuan Pameran	Toko Bebas Bea

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………

NPWP

:

Alamat

:

………………………………………………

………………………………………………

Telepon

:

…………………………………’ Fax : …………………

dalam kedudukan sebagai PDKB/PPGB/PETP/PTBB*), dengan ini mengajukan Pemberitahuan Rencana Pengajuan BC 2.3 dengan data sebagai berikut :

1.	Pelabuhan bongkar	:	…………………………………
2.	Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	…………………………………
3.	BL/AWB	:	…………………………………
4.	Jumlah & Jenis Kemasan	:	…………………………………
5.	Jumlah peti kemas	:	…… x 20 feet …… x 40 feet
6.	Nomor peti kemas	:	…………………………………

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan.

Kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila berdasarkan pemeriksaan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terhadap permohonan ini dikemudian hari, kedapatan tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Materai Rp. 6000		……………………, …………20… Pemohon,
Tanda tangan	:	……………………………
Nama	:	……………………………
Jabatan	:	……………………………

KPBC PENGAWAS KB/GB/ETP/TBB *)

KPBC BONGKAR

Diterima Tgl.	Jam:
Agenda No.	Tgl.
Dikirim pada hari yang sama	Jam :
ke KPBC ………………
Pejabat Tandatangan Nama NIP

*) Coret yang tidak perlu

CONTOH PP-BC2.5B

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN BC 2.5 BERKALA

Nomor	:		Kepada
Lampiran	:		Yth.	Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Perihal	:	Permohonan pengajuan		……………………………………...
		BC 2.5 Berkala	di –
				…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Jenis Perusahaan

Kawasan Berikat (KB)	Gudang Berikat (GB)
Entrepot Tujuan Pameran (ETP)	Toko Bebas Bea (TBB)

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………

NPWP

:

Alamat

:

………………………………………………

………………………………………………

Telepon

:

…………………………………’ Fax : …………………

dalam kedudukan sebagai PDKB/PPGB/PETP/PTBB*) dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas pengajuan BC 2.5 berkala ke Penerima barang :

Jenis Perusahaan

Kawasan Berikat (KB)	Gudang Berikat (GB)
Entrepot Tujuan Pameran (ETP)	Toko Bebas Bea (TBB)
Perusahaan KITE	Lainnya

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………

NPWP

:

Alamat

:

………………………………………………

………………………………………………

Telepon

:

…………………………………’ Fax : …………………

Frekwensi pengeluaran per hari/bulan : ………………………

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan.

Kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila berdasarkan pemeriksaan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terhadap permohonan ini dikemudian hari, kedapatan tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Materai Rp. 6000		……………………, …………20… Pemohon,
Tanda tangan	:	……………………………
Nama	:	……………………………
Jabatan	:	……………………………

KPBC PENGAWAS KB/GB/ETP/TBB *)

Diterima :	Tgl.	Jam:
Agenda :	No.
	Tgl.
Catatan :

PENOLAKAN/ PERSETUJUAN FASILITAS PENGAJUAN BC 2.5 BERKALA

…………….., ……………..2004

Pejabat

Tandatangan

Nama

NIP

*) Coret yang tidak perlu

CONTOH PPBD-TPB

PERMOHONAN PENGELUARAN BARANG DARI TPB UNTUK BC 2.5 BERKALA

Nomor	:	……………………………	Kepada
Lampiran	:	……………………………	Yth.	Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Perihal	:	Pemberitahuan Rencana		……………………………………...
		Pengajuan BC 2.3	di –
				…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Jenis Perusahaan

Kawasan Berikat	Gudang Berikat
Entrepot Tujuan Pameran	Toko Bebas Bea

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………

NPWP

:

Alamat

:

………………………………………………

………………………………………………

Telepon

:

…………………………………’ Fax : …………………

dalam kedudukan sebagai PDKB/PPGB/PETP/PTBB*), yang mendapat fasilitas BC 2.5 berkala, dengan ini mengajukan Permohonan Pengeluaran Barang dengan data sebagai berikut :

1.	Jenis Barang	:	…………………………………
2.	Dokumen pendukung	:	………………………………… No. Tgl.
3.	Jumlah & Jenis Kemasan	:	…………………………………
4.	Jumlah peti kemas	:	…… x 20 feet …… x 40 feet
5.	Nomor peti kemas	:	…………………………………
6.	Tujuan	:	…………………………………

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan.

Kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila berdasarkan pemeriksaan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terhadap permohonan ini dikemudian hari, kedapatan tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Materai Rp. 6000		……………………, …………20… Pemohon,
Tanda tangan	:	……………………………
Nama	:	……………………………
Jabatan	:	……………………………

KPBC PENGAWAS KB/GB/ETP/TBB *)

Diterima :	Tgl.	Jam:
Agenda :	No.	Tgl.

PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG DARI TPB

Pejabat

Tandatangan

Nama

NIP

*) Coret yang tidak perlu

PPB

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE ………………………

PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : Tanggal

Kepada :

PENGUSAHA KB / GB / ETP / TBB *) :

-	NPWP	:
-	NAMA	:
-	ALAMAT	:
-	………………………………	:

Terhadap BC 2.3/ BC 2.5 No., Tgl :

Harus dilakukan pemeriksaan fisik :

a.	Pada tanggal :
b.	Lokasi pemeriksaan fisik :
c.	Alamat dan telepon :
d.	Jumlah peti kemas / kemasan *) :
e.	Kantor Pemeriksaan :

Untuk pemeriksaan fisik barang wajib menyiapkan barang sesuai BC 2.3/ BC 2.5 dan menyerahkan :

a.	BC 2.3 / BC 2.5
b.	Invoice , Packing List *)
c.	Dokumen pelengkap pabean lainnya yang diwajibkan.

Dalam hal pemeriksaan secara bertahap agar memberitahukan kepada Pemeriksa.

DIISI OLEH KANTOR PEMERIKSAAN

Pemeriksa :

Nama :

NIP :

Tingkat pemeriksaan :

………………… Tgl ………………………… Pejabat
Tanda tangan	:	……………………………
Nama	:	……………………………
Jabatan	:	……………………………

Catatan :

*) coret yang tidak perlu

Lembar kesatu : Pejabat / kedua : Pengusaha

SPPB-BC 2.3 / BC 2.5

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DJBC …………………………

KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE …………………………

SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG

Nomor : Tanggal

Lembar ke………………… dari ……………

1.

BC 2.3 / BC 2.5 :

a.

KPBC

:

b.

No.& Tgl.Pendaftaran

:

2.

PENGIRIM BARANG (KB/ GB/ ETP/ TBB/ LDP) :

a.

NPWP

:

b.

Nama

:

c.

Alamat

:

3.

PENERIMA BARANG (KB/ GB/ ETP/ TBB/ Perush.KITE / DPIL):

a.

NPWP

:

b.

Nama

:

c.

Alamat

:

d.

…………………

:

4.

KEMASAN :

a.

Nomor

:

b.

Merek

:

c.

Jenis Pengemas

:

d.

Jumlah

:

5.

PETI KEMAS :

a.

Nomor

:

b.

Ukuran

:

6.

BERAT KOTOR :

……………, …………….2004

(tanda tangan)

Nama/NIP :

CATATAN PENGELUARAN

BARANG DARI TPB/TPS *)

Segel / Kemasan / Peti Kemas

Sesuai

Tdk sesuai / Rusak

Selesai Keluar tgl : …………………… Pukul ……………

Petugas Dinas Luar/TPB

(tanda tangan)

Nama/NIP :

CATATAN PEMASUKAN

BARANG KE TPB

Segel / Kemasan / Peti Kemas

Sesuai

Tdk sesuai / Rusak

Selesai Keluar tgl : …………………… Pukul ……………

Petugas Dinas Luar/TPB

(tanda tangan)

Nama/NIP :

Catatan Pengeluaran

Catatan Pemasukan

*) coret yang tidak perlu

Lembar kesatu : TPB /Pengusaha; kedua: KPBC bongkar/pengawas TPB;

ketiga : KPBC pengawas TPB tujuan