1 2

PEMBERITAHUAN PABEAN

SAD

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Nomor Pengajuan :

Halaman 1 dari …………

A.

Jenis Pemberitahuan

1.

Impor

2.

Ekspor

B.

Cara Pemberitahuan

1.

Biasa;

2.

Berkala

C.

Jenis Impor/Ekspor

1.

Imp. Utk Dipakai

2.

Imp Sementara

3.

Reimpor

4.

Imp. Tujuan TPB

…………….

5.

Eksp. Umum

6.

Eksp. Brg Kena PE

7.

Eksp.KITE

8.

Eksp. Tertentu

……………………

9.

Eksp.dr TPB

……………………

D.

Cara Pembayaran

1.

Tunai/Biasa

2.

Berkala

3.

Jaminan

4.

Bayar di Muka

5.

Sight L/C

6.

Wessel Inkasso

7.

Perhit. Kemudian

8.

Konsinyasi

5.

Usance L/C

10.

ICA

E. DATA PEMBERITAHUAN

Pemasok/ Penerima :

G. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI :

1.	Nama, Alamat, Negara

No. & Tgl. Pendaftaran :

Importir/Eksportir/Pengusaha Lainnya

17.	Invoice	:	No.			Tgl.
18.	LC	:	No.			Tgl.
19.	BL/AWB	:	No.			Tgl.
20.	BC 1.1	:	No.	Tgl.	Pos.	Sub.Pos

2.	Identitas : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya
3.	Nama, Alamat :
4.	Status :	5.	API :

PPJK :

6.	NPWP :
7.	Nama, Alamat :

21.	Skep Fasilitas & Persyaratan Impor / Ekspor :
	No.	Tgl.

8.	No. & Tgl.Surat Izin :

9.	Cara Pengangkutan			:	1.	Laut	2.	Kereta Api ;
	3.	Jalan Raya;	4.	Udara;…………..			9.	Lainnya

22.	Tempat Penimbunan :

10.	Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera:

23.

Valuta :

24. NDPBM :

11.

Perkiraan Tgl .Tiba/ Berangkat :

25.

FOB :

12.

Pelabuhan Muat :

26.

Freight :

28.

CIF :

13.

Pelabuhan Transit :

14.

Pelabuhan Bongkar :

27.	Asuransi LN :

Rp.

15.

Negara Tujuan :

16.

Daerah Asal Barang :

29.

Merek dan Nomor Kemasan/Peti kemas :

30.	Jumlah dan Jenis Kemasan

31.	Berat Kotor (Kg)
32.	Berat Bersih (Kg)

33.

No.

34.	-	Pos Tarif/HS
	-	Uraian Jenis dan Jumlah Barang Secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi lainnya

35.	Negara Asal

36.

Tarif & Fasilitas Imp

-	BM	-	PPN	-	PPnBM
-	Cukai			-	PPh
HPE & PE (%/lainnya)

37.	-	Jumlah & Jenis Satuan
	-	Berat Bersih (kg)

38.	Jumlah Nilai CIF/C&F/FOB

Jenis Pungutan

Dibayar

(Rp)

Ditanggung Pemerintah

(Rp)

Ditangguhkan

(Rp)

Dibebaskan

(Rp)

39.

BM/PE

40.

Cukai

41.

PPN

42.

PPnBM

43.

PPh

44.

PNBP

45.

TOTAL

F.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberikan dalam dokumen ini.

…………………………………, Tgl …………………….. 20 ……

Importir/ Eksportir/PPJK/Pengusaha Lainnya

(……………………….)

I. UNTUK PEMBAYARAN/JAMINAN

a.	Pembayaran	1.	Bank Devisa;	2.	KPBC
b.	Jaminan	1.	Tunai;	2.	Bank Garansi;
		3.	Customs Bond	4.	Lainnya

Jns.Pen.

Kd.Pen.

No.Tanda Pembayaran/Jaminan

Tgl.

BM/PE

H.

UNTUK PEJABAT BC :

Cukai

PPN

PPnBM

PPh

PNBP

Pejabat Penerima

(……………………..)

Nama/Stempel Instansi

PER.MENKEU No.: ……../PMK.04/2006 Tanggal .. Oktober 2006

Lembar ke-1/2/3 untuk KPBC/BL/BPS

LEMBAR LANJUTAN

PEMBERITAHUAN PABEAN

SAD

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ………… dari ………

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

E.

DATA PEMBERITAHUAN :

33.

34.

-

-

Pos Tarif/HS

Uraian Jenis dan Jumlah Barang secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi lainnya

35.

Negara Asal

36.

Tarif & Fasilitas Imp

–BM –PPN –PPnBM

–Cukai –PPh HPE & PE (%/lainnya)

37.

-

-

Jumlah & Jenis Satuan

Berat Bersih (kg)

38.

Jumlah Nilai CIF/C&F/FOB

…………………………………………, Tgl ……………………………20

Importir/Eksportir/PPJK/Pengusaha Lainnya

(………………………………………)

LEMBAR LAMPIRAN KONTAINER

PEMBERITAHUAN PABEAN

SAD

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman ………… dari ………
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

No. Urut

Nomor Kontainer

Ukuran

Status

No Urut

Nomor Kontainer

Ukuran

Status

…………………………………………, Tgl ……………………………20

Importir/Eksportir/PPJK/Pengusaha Lainnya

(………………………………………)

LEMBAR LAMPIRAN

DOKUMEN PELENGKAP, SKEP FASILITAS & PERSYARATN IMPOR/ EKSPOR

PEMBERITAHUAN PABEAN

SAD

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

:

:

:

Halaman ………… dari ………

No. Urut

Data Pada SAD

Skep Fasilitas dan Pemenuhan Persyaratan Impor/Ekspor

Dokumen Pelengkap, Skep Fasilitas & Persyaratan Impor/Ekspor

Kode Angka

Uraian

Kode

Uraian

Nomor

Tanggal

…………………………………………, Tgl ……………………………20

Importir/Eksportir/PPJK/Pengusaha Lainnya

(………………………………………)

LEMBAR LAMPIRAN

CARA PEMBERITAHUAN PABEAN BERKALA

SAD

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

:

:

:

Halaman ………… dari ………

No. Urut

No. & Tgl Pendaftaran Invoice

No. & Tgl. Invoice

Nama, Alamat & Negara Pemasok/Penerima

Pel. Muat/ Negara Tujuan

Perkiraan Tgl.Tiba/ Tgl. Berangkat

-

-

-

HS

Uraian, Jenis dan Jumlah barang secara lengkap

Berat Bersih (Kg)

Tarif & Fas

-	BM	-	Cukai
-	PPN	-	PPnBM
-	PPh HPE &PE

Nilai CIF/FOB

- -	No. & Tgl. BC 1.1 Pos/Sub Pos

…………………………………………, Tgl ……………………………20

Importir/Eksportir/PPJK/Pengusaha Lainnya

(………………………………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Pemberitahuan Pabean - Single Administrative Document (PP-SAD)

1.

Pemberitahuan Pabean adalah pernyataan yang dibuat oleh orang dalam rangka melaksanakan

Kewajiban Pabean dalam bentuk dan syarat yang ditetapkan dalam Undang-Undang Nomor 10

tahun 1995 tentang Kepabeanan.

2.

Pemberitahuan Pabean - Single Administrative Document (PP-SAD) adalah Pemberitahuan Pabean

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Keuangan ini.

3.

Pemberitahuan Pabean - Single Administrative Document (PP-SAD) digunakan untuk :

a.

Pemberitahuan atas kegiatan Impor;

b.

Pemberitahuan atas kegiatan Ekspor.

4.

Formulir PP-SAD berukuran A4 (210 x 297 mm) dengan ruang dan kolom sesuai contoh.

5.

Formulir PP-SAD terdiri atas 5 (lima) lembar :

a.

Lembar Pertama;

b.

Lembar Lanjutan;

c.

Lembar Lampiran Kontainer;

d.

Lembar Lampiran Dokumen Pelengkap, Skep Fasilitas dan Pemenuhan Persyaratan Impor/

Ekspor;

e.

Lembar Lampiran Cara Pemberitahuan Pabean Berkala.

6.

Formulir PP-SAD dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan sebagai berikut :

a.

Rangkap kesatu untuk KPBC;

b.

Rangkap kedua untuk BI;

c.

Rangkap ketiga untuk BPS.

6.

Pengisian PP-SAD dapat dilakukan oleh Importir/ Eksportir/ Pengusaha Lainnya atau Perusahaan Pengurusan Jasa Kepabeanan (PPJK) yang diberikan kuasa oleh Importir/ Eksportir/ Pengusaha Lainnya.

7.

Pedoman pengisian Formulir PP-SAD :

a.

Lembar Pertama, wajib diisi dengan lengkap;

b.

Lembar Lanjutan, dipergunakan dalam hal Formulir PP-SAD berisi lebih dari 1(satu) item barang (yang berbeda pos tarif, uraian barang atau harga satuan barang impor/ ekspor), maka Importir/Eksportir/ Pengusaha Lainnya mengisi Lembar Pertama dan Lembar Lanjutan. Pada Lembar Pertama untuk angka 33 sampai dengan 38 cukup diberikan catatan :

c.

Lembar Lampiran Kontainer dipergunakan dalam hal Formulir PP-SAD berisi lebih dari 4 (empat) kontainer, sehingga pada angka 29 Lembar Pertama cukup diisikan : ”Data Kontainer, lihat Lembar Lampiran Kontainer”.

d.

Lembar Lampiran Dokumen Pelengkap, Skep Fasilitas dan Pemenuhan Persyaratan Impor/ Ekspor/ Pemberitahuan Lainnya dipergunakan dalam hal :

1)

Dokumen Pelengkap Pabean yang dipergunakan lebih dari 1 (satu), sehingga pada angka 17 s/d 20 di PP-SAD Lembar Pertama cukup diberikan catatan :

“Lihat Lampiran”

Contoh :

-

Invoice yang dipergunakan lebih dari satu, sehingga pada angka 17 di PP-SAD Lembar Pertama cukup ditulis “Lihat Lampiran”

-

Letter of Credit (LC) yang dipergunakan lebih dari satu, sehingga pada angka 18 di PPSAD Lembar Pertama cukup ditulis “Lihat Lampiran”

2)

Skep Fasilitas yang dipergunakan lebih dari 1 (satu), sehingga pada angka 21 di PP-SAD Lembar Pertama cukup diberikan catatan :

“Lihat Lampiran”

3)

Dokumen Pemenuhan Persyaratan Impor yang dipergunakan lebih dari 1 (satu), sehingga pada angka 21 di PP-SAD Lembar Pertama cukup diberikan catatan :

“Lihat Lampiran”

e.

Lembar Lampiran PP-SAD Cara Pemberitahuan Berkala dipergunakan dalam hal Formulir PPSAD diajukan ke KPBC secara berkala;

f.

Pada bagian kanan atas Lembar Pertama, Lembar Lanjutan dan Lembar Lampiran Formulir PP-SAD harus diisi halaman keberapa dari jumlah keseluruhan halaman.

Contoh :

Apabila Formulir PP-SAD terdiri dari 3 (tiga) halaman yaitu Lembar Pertama, Lembar Lanjutan dan Lembar Lampiran, maka:

-

pada Lembar Pertama ditulis : halaman 1 dari 3;

-

pada Lembar Lanjutan ditulis : halaman 2 dari 3;

-

pada Lembar Lampiran ditulis : halaman 3 dari 3.

h.

Pada setiap akhir Lembar Pertama, Lembar Lanjutan dan Lembar Lampiran Formulir PP-SAD harus diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun saat Formulir PP-SAD dibuat dan dibubuhkan tanda tangan, nama penanda tangan, serta cap perusahaan bersangkutan.

8.

Tatacara pengisian data uang dengan angka adalah sebagai berikut :

a.

untuk memisahkan angka ribuan diberi tanda titik;

b.

untuk memisahkan angka pecahan desimal diberi tanda koma dan 2 (dua) digit dibelakang koma.

Contoh	:	IDR 25.000,00	g	untuk penulisan duapuluh lima ribu rupiah.
		USD 25.000,00	g	untuk penulisan duapuluh lima ribu dollar US

9.

Pengisian kolom-kolom Formulir PP-SAD adalah sebagai berikut :

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya Formulir PP-SAD dan diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai Tabel Kode Kantor DJBC) pada isian yang tersedia.

Contoh :

Tanjung Perak

070100

Nomor Pengajuan :

Dalam hal penyampaian Formulir PP-SAD dengan menggunakan media disket atau secara PDE (Pertukaran Data Elektronik), maka Nomor Pengajuan diisi dengan empat kelompok data yang berupa :

-

Kode Kantor Pabean yang memberikan Modul Aplikasi Formulir PP-SAD;

-

Nomor Register dari Modul Aplikasi yang diberikan oleh Kantor Pabean;

-

Tanggal pembuatan Formulir PP-SAD dengan format ”YYYYMMDD”;

-

Nomor pembuatan Formulir PP-SAD;

Contoh :

-

Dalam hal Kantor Pabean yang memberikan Modul Aplikasi Formulir PP-SAD adalah KPBC Tanjung Perak maka kode kantornya : 070100

-

Nomor Register Modul Aplikasi oleh KPBC Tanjung Perak, misalkan 000001

-

Tanggal Formulir PP-SAD, misalkan 30 November 2006

-

Nomor Formulir PP-SAD, misalkan 100

maka Nomor Pengajuannya adalah : ”070100-000001-20061130-000100”

A.

Jenis Pemberitahuan

Diisi angka pada isian yang tersedia yaitu :

Angka 1 untuk Formulir PP-SAD Jenis Pemberitahuan Impor;

Angka 2 untuk Formulir PP-SAD Jenis Pemberitahuan Ekspor.

B.

Cara Pemberitahuan

Diisi angka pada isian yang tersedia yaitu :

Angka 1 untuk penyampaian Formulir PP-SAD Cara Pemberitahuan Biasa;

Angka 2 untuk penyampaian Formulir PP-SAD Cara Pemberitahuan Berkala.

C.

Jenis Impor/ Ekspor

Diisi angka pada isian yang tersedia yaitu :

-

Angka 1 untuk Formulir PP-SAD jenis Impor Untuk Dipakai;

-

Angka 2 untuk Formulir PP-SAD jenis Impor Sementara;

-

Angka 3 untuk Formulir PP-SAD jenis Reimpor;

-

Angka 4 untuk Formulir PP-SAD jenis Impor Tujuan Tempat Penimbunan Berikat (TPB);

Jika jenis Impor Tujuan Tempat Penimbunan Berikat (TPB), disamping menuliskan angka 4 pada isian yang tersedia juga harus mengisi isian untuk menjelaskan tujuan TPB yaitu :

-

Huruf a, untuk tujuan ke Kawasan Berikat (KB);

-

Huruf b, untuk tujuan ke Gudang Berikat (GB);

-

Huruf c, untuk tujuan ke Enterpo Tujuan Pameran (ETP);

-

Huruf d, untuk tujuan ke Toko Bebas Bea (TBB);

-

Angka 5 untuk Formulir PP-SAD jenis Ekspor Umum;

-

Angka 6 untuk Formulir PP-SAD jenis Ekspor Barang Kena Pungutan Ekspor (PE);

-

Angka 7 untuk Formulir PP-SAD jenis Ekspor Kemudahan Impor Tujuan Ekspor (KITE);

-

Angka 8 untuk Formulir PP-SAD jenis Ekspor Tertentu;

Jika jenis Ekspor Tertertu, disamping menuliskan angka 8 pada isian yang tersedia juga harus mengisi isian untuk menjelaskan jenis barang ekspor yaitu :

-

Huruf a, untuk jenis barang ekspor : Barang Kiriman

-

Huruf b, untuk jenis barang ekspor : Barang Pindahan

-

Huruf c, untuk jenis barang ekspor : Barang Diplomatik

-

Huruf d, untuk jenis barang ekspor : Barang keperluan misi keagamaan, kemanusiaan, oleh raga, kesenian, kebudayaan dan pendidikan

-

Huruf e, untuk jenis barang ekspor : Barang diekspor kembali (tidak termasuk dari TPB/KITE)

-

Huruf f, untuk jenis barang ekspor : Barang untuk diimpor kembali (tidak termasuk dari TPB/KITE)

-

Huruf g, untuk jenis barang ekspor : Barang cinderamata

-

Huruf h, untuk jenis barang ekspor : Barang Contoh

-

Huruf i, untuk jenis barang ekspor : Barang untuk keperluan penelitian

-

Huruf j, untuk jenis barang ekspor : Barang badan Internasional beserta Pejabatnya.

-

Huruf k, untuk jenis barang ekspor : Barang Penumpang

-

Angka 9 untuk Formulir Pemberitahuan jenis Ekspor dari Tempat Penimbunan Berikat (TPB);

Jika jenis Ekspor dari Tempat Penimbunan Berikat (TPB), disamping menuliskan angka 9 pada isian yang tersedia juga harus mengisi isian Kode dan nama TPB pada isian yang tersedia.

Contoh :

Ekspor dari TPB

040121

KB Nusantara

Angka 1 sampai dengan angka 4 :

untuk PP-SAD dengan Jenis Pemberitahuan ”Impor”,

Angka 5 sampai dengan angka 9 :

untuk PP-SAD dengan Jenis Pemberitahuan ”Ekspor”.

D.

Cara Pembayaran

Diisi angka pada isian yang tersedia yaitu :

-

Angka 1 untuk pembayaran dengan Tunai/ Biasa;

-

Angka 2 untuk pembayaran dengan Berkala;

-

Angka 3 untuk pembayaran dengan Jaminan;

-

Angka 4 untuk pembayaran dengan Bayar di Muka;

-

Angka 5 untuk pembayaran dengan Sight L/C;

-

Angka 6 untuk pembayaran dengan Wessel Inkaso;

-

Angka 7 untuk pembayaran dengan Perhitungan Kemudian;

-

Angka 8 untuk pembayaran dengan Konsinyasi;

-

Angka 9 untuk pembayaran dengan Usance L/C;

-

Angka 10 untuk pembayaran dengan Inter Company Account (ICA).

Angka 1 sampai dengan angka 3 :

untuk PP-SAD Jenis Pemberitahuan ”Impor”,

Angka 4 sampai dengan angka 10 :

untuk PP-SAD Jenis Pemberitahuan ”Ekspor”.