1 2
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA
Nomor :
|
I. |
Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak |
: |
|
|
|
NPWP |
: |
|
|
|
Alamat |
: |
|
|
II. |
Pelaksanaan : |
|
|
|
1. |
Penyerahan Salinan Surat Paksa
dilaksanakan pada tanggal
|
|
|
2. |
Berita Acara pelaksanaan Surat Paksa terlampir. |
|
|
3. |
Utang pajak sebagai berikut. |
|
Jenis Pajak |
Tahun Pajak |
Nomor & tgl STP/SKPKB/ SKPKBT/ SK.Pemb./ SK.Keb./ Putusan Banding*) |
Jumlah pajak yg masih harus dibayar |
Jumlah pajak yang telah dibayar |
Jumlah Pajak yg masih harus dibayar |
||
|
Menurut Surat Paksa |
Menurut Wajib Pajak |
Menurut Surat Paksa |
Menurut Wajib Pajak |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Data mengenai Wajib Pajak/Penanggung Pajak |
|
|
|
A. |
Pengajuan/Penyelesaian Surat
Keberatan. |
|
Jenis Pajak |
Tahun Pajak |
Nomor & tgl STP/SKPKB/ SKPKBT/ SK.Pemb./ SK.Keb./ Putusan Banding*) |
Tanggal Surat Keberatan |
Penyelesaian Surat Keberatan |
||
|
Tanggal |
Diterima/ Ditolak |
Tunggakan |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. |
Obyek Sita |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
IV. |
Kesan-kesan dan usul jurusita :
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Mengetahui KEPALA SEKSI PENAGIHAN
NIP
|
|
20
Jurusita Pajak,
NIP
|
*) Coret yang tidak perlu
KP. RIKPA 4.9-97
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TANDA TERIMA BIAYA PELAKSANAAN
SURAT PAKSA/PELAKSANAAN PENYITAAN*)
|
Telah terima dari |
: |
Bendaharawan Kantor Pelayanan Pajak |
|
|
|
|
|
Uang sejumlah |
: |
Rp
|
|
|
|
(
) |
untuk pembayaran biaya : **)
Pelaksanaan Surat Paksa Pelaksanaan
Penyitaan sehbungan dengan sehubungan dengan Surat Paksa, Surat Perintah
Melaksanakan Penyitaan.
Nomor :
tanggal
sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan
Nomor :
tanggal
|
*) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda x pada yang sesuai KP. RIKPA 4.11-97 |
|
,
20
JURU SITA PAJAK
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
20
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Permintaan pemblokiran kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada Bank
|
Kepada Sdr. Pimpinan bank
di
|
Sesuai dengan ketentuan Pasal
Peraturan Pemerintah Nomor
Tahun
jo.Kep.Men.Keu Nomor
Tanggal
dengan ini diminta kepada Saudara untuk melakukan pemblokiran
atas rekening/ Deposito/ Tabungan/ Giro/ Saldo rekening koran*) atas nama :
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
Untuk dijadikan sebagai jaminan
pelunasan utang pajak sebagaimana dimaksud dalam Surat Paksa Nomor
tanggal
Atas bantuan dan
kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
|
*) Coret yang tidak perlu KP. RIKPA 4.11a-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN
PENYITAAN
|
Nomor |
: |
|
Oleh
karena Wajib Pajak/Penanggung Pajak:
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
Kepada siapa telah dilakukan
penagihan pajak Surat Paksa Nomor
tanggal
hingga saat ini
belum juga melunasi jumlah pajak yang masih harus dibayarnya, maka sesuai
dengan ketentuan Pasal 12 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan
Pajak dengan Surat Paksa dengan ini diperintahkan kepada :
|
Nama |
: |
|
|
NIP |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Juru sita Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak |
|
|
|
|
untuk melakukan penyitaan
barnag-barang (barang bergerak atau barang tidak bergerak) milik Wajib Pajak/Penanggung
Pajak baik yang berada di tempat Wajib Pajak/Penanggung Pajak maupun yang
berada di tangan orang lain.
Penyitaan agar dilakukan
bersama-sama dengan 2 (dua) orang saksi, warga negara Indonesia yang telah
mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya.
Berita Acara Pelaksanaan Sita
supaya disampaikan dalam waktu paling lambat
hari setelah
pelaksanaan penyitaan.
|
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU
14 (EMPAT BELAS) HARI SETELAH DILAKSANAKAN PENYITAAN. SESUDAH BATAS WAKTU ITU
KAMI AKAN MENGAJUKAN PERMINTAANKPADA KANTOR LELANG NEGARA AGAR BARANG-BARANG
YANG TELAH DISITA DIJUAL DIMUKA UMUM/DIJUAL LANGSUNG KEPADA PEMBELI. (Pasal 25 UU Nomor 19 Tahun 1997) |
|
,
20
Kepala Kantor
NIP
|
*) Coret yang tidak perlu
KP. RIKPA 4.12-97
|
- |
Penyitaan tidak dapat dilaksanakan karena : |
|
|
|
|
|
|
Kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak
dijelaskan bahwa barang yang telah disita tersebut akan dijual di muka umum
dengan perantaraan Kantor Lelang Negara, pada tanggal dan tempat yang akan
ditentukan kemudian /dijual langsung kepada pembeli.
Untuk penyimpan barang-barang telah
disita, saya Jurusita Pajak menunjuk
yang bertempat tinggal di
sebagai penyimpan dan untuk itu penyimpan tersebut menandatangani
berita acara dan salinan-salinannya sebagai bukti ia menerima penunjuk itu
Penunjukan sebagai penyimpan itu
dilakukan di depan kedua saksi di atas, yang turut pula menandatangani berita
acara dan salinan-salinannya.
Salinan berita acara ini
disampaikan kepada penyimpan barang dan Wajib Pajak/Penanggung Pajak.
|
Wajib Pajak/Penanggung Pajak (
) |
|
|
Jurusita Pajak, (
) |
|
Penyimpan (
) |
|
Saksi : |
1
(
) 2
(
) |
Biaya penagihan pajak yaitu :
|
- Biaya harian Jurusita Pajak dan saksi |
Rp
|
|
|
- Biaya perjalanan |
Rp
|
|
|
|
Jumlah |
Rp
|
|
|
telah/belum dilunasi*) |
|
*) Coret yang tidak perlu
|
CATATAN : Memindahtangankan, merusak, atau
menggelapkan barang-barang sitaan ini adalah perbuatan yang diancam hukuman
penjara sebagaimana tercantum dalam Pasal 231, 372 dan 375 KUH Pidana. |
KP. RIKP 4.13-97
BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA
Nomor :
Pada hari ini
tanggal
Tahun
atas kekuatan Surat Perintah Melakukan Penyitaan Kepala
Kantor Pelayanan Pajak
Nomor
tanggal
yang bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia dalam hal ini memilih domisili di
kantornya di
berdasarkan Surat Paksa yang dikeluarkan tanggal
Nomor
yang telah diberitahukan dengan resmi kepada Wajib
Pajak/Penanggung Pajak yang akan disebut di bawah ini, maka saya, Jurusita Pajak
Kantor Pelayanan Pajak Tersebut, bertempat tinggal di
dengan dibantu 2
(dua) orang saksi warga negara Indonesia, yang telah mencapai usia 21 (dua
Puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya, yaitu :
|
1. |
pekerjaan
|
|
2. |
pekerjaan
|
telah datang di rumah/perusahaan
Wajib Pajak/Penanggung Pajak :
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
untuk melaksanakan Perintah
Penyitaan dimaksud atas barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak karena
yang bersangkutan masih menunggak pajak tersebut di bawah ini :
|
Jenis Pajak |
Tahun Pajak |
Nomor & tgl STP/SKPKB/SKPKBT/ SK.Pemb./SK.Keb./Putusan
Banding*) |
Jumlah tunggakan pajak (Rp) |
|
|
|
|
|
Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan telah dilaksanakan
dengan hasil sebagai berikut :
Penyitaan dapat dilaksanakan dengan
rincian barang-barang yang telah disita adalah sebagai berikut :
|
1. |
Jenis barang bergerak |
Terletak di : |
Taksiran harga : |
|
|
|
|
Rp
|
|
|
|
|
Rp
|
|
2. |
Jenis barang tidak bergerak |
Terletak di : |
Taksiran harga : |
|
|
|
|
Rp
|
|
|
|
|
Rp
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
LAMPIRAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA
Nomor :
Daftar rincian yang disita :
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
|
A. |
Uang Tunai |
|
No |
Jenis mata uang |
Pecahan |
Jumlah lembar |
Jumlah |
Keterangan |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
B. |
Surat Berharga (Obligasi, saham, dan sejenisnya) |
|
No |
Jenis |
Jumlah |
Nilai Nominal |
Perkiraan nilai pasar |
Jumlah nilai |
Keterangan |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah Rp |
|
|
|
C. |
Piutang |
|
No |
Jenis Piutang |
Nilai Piutang |
Nama Debitur |
Keterangan |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
Jumlah Rp |
|
||
|
D. |
Penyertaan |
Modal
|
No |
Jenis/Bentuk |
Besar Penyertaan |
Perusahaan tempat penyertaan |
Keterangan |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
KP. RIKPA 4.13a-97 |
|
Jurusita Pajak (
) NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
DISITA |
||||||
|
KUTIPAN BERITA ACARA PELAKSANAN SITA ATAS BARANG BERGERAK/BARANG TIDAK BERGERAK
|
BARANG INI TERMASUK DALAM
BARNAG-BARANG YANG DISITA NEGARA, BARANG SIAPA DENGAN SENGAJA,
MEMINDAHTANGANKAN/MEMINDAHKAN HAK/
MEMINJAMKAN/MERUSAK
BARANG INI, DAPAT DITUNTUT BERDASARKAN
PASAL 231 KUH PIDANA, DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PENJARA SELAMA-LAMANYA 4 (EMPAT)
TAHUN.
|
KP. RIKPA 4.14-97 |
|
Jurusita Pajak
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
,
20
|
|
Perihal |
: |
Pencabutan Sita |
|
|
|
|
|
Kepada |
|
|
|
Nama |
:
|
|
|
|
NPWP |
:
|
|
|
|
Alamat |
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
di |
|
|
|
|
|
Berhubung Saudara telah melunaskan
tunggakan-tunggakan pajak, maka sesuai dengan Pasal 22 Undang-undang Nomor 19
Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa Penyitaan atas barang
milik Saudara yang telah dilakukan pada tanggal
dengan ini DICABUT.
Demikian agar dimaklumi
|
Tindasan :
|
|
Kepala Kantor
NIP
|
KP. RIKPA 4.15-97
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
,
19
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Pemberitahuan penyitaan Barang Tidak Bergerak Atas nama Wajib Pajak/ Penanggung Pajak |
Kepada Sdr. Kepala Kantor BPN/Kepala Pengadilan Negeri/ Administrator Pelabuhan
di -
dii |
Dengan ini diberitahukan kepada
saudara bahwa barang tidak bergerak berupa tanah/bangunan/kapal yang terletak
di
dan daftar pada
dengan nomor sertifikat
tanggal
atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Sita Nomor
tanggal
terlampir, berada dalam penyitaan sebagai
jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang
bersangkutan.
Diharapkan bantuan Saudara untuk
mencatatnya dalam Buku Pendaftaran Tanah/Bangunan/Kapal*)
Atas bantuan dan kerjasama yang
baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
|
*) Coret yang tidak perlu KP. RIKPA 4.16-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
20
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Pemberitahuan penyitaan Obligasi, Saham dan sejenisnya |
Kepada Sdr. Direktur Penyelenggara Bursa Efek/Biro Administrasi dan Penyelesaian Transaksi/ Bank Kustodion
di-
|
Dengan ini diberitahukan kepada
Saudara bahwa obligasi, saham dan sejenisnya atas nama Wajib Pajak/Penanggung
Pajak.
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
sebagaimana tercantum dalam Berita
Acara Pelaksanaan Sita Nomor
tanggal
terlampir, berada dalam
penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib
Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.
Diharapkan bantuan Saudara untuk
mencatat dan membukukan obligasi, saham dan sejenisnya atas nama sebagaimana
dimaksud.
Atas bantuan dan kerjasama yang
baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
|
*) Coret yang tidak perlu KP. RIKPA 4.16a-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
20
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Pemberitahuan penyitaan deposito,
tabungan, saldo rekening
koran, giro, atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu |
Kepada Sdr. Direksi Bank
di-
|
Dengan ini diberitahukan kepada
Saudara bahwa deposito, tabungan, saldo, rekening koran, giro, atau bentuk
lainnya yang dipersamakan dengan itu atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
sebagaimana tercantum dalam Berita
Acara Pelaksanaan Sita Nomor
tanggal
terlampir, sesuai :
surat kuasa Wajib Pajak/Penanggung
Pajak izin Menteri Keuangan Nomor
tanggal
berada dalam
penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib
Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.
Diharapkan bantuan Saudara untuk
mencatat dan memblokir deposito, tabungan, saldo, rekening koran, giro, atau
bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu atas nama Penanggung Pajak tersebut
di atas.
Atas bantuan dan
kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
|
Beri tanda x pada yang sesuai KP. RIKPA 4.16b-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
20
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Pemberitahuan penyitaan piutang |
Kepada Sdr
di
|
Dengan ini diberitahukan kepada
Saudara bahwa piutang atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
|
|
sebagaimana tercantum dalam Berita
Acara Pelaksana Sita Nomor
tanggal
terlampir, berada dalam
penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib
Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.
Atas bantuan dan
kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
|
KP. RIKPA 4.16c-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
20
|
|
Lampiran |
: |
|
|
|
Perihal |
: |
Permintaan Jadwal Waktu Kepada dan Tempat pelelangan |
Kepada Sdr KEPALA KANTOR LELANG
di
|
Sehubungan dengan telah dilakukan penyitaan
atas barang-barang bergerak atau tidak bergerak milik Wajib Pajak/Penanggung
Pajak, bersama ini kami sampaikan
berkas penyitaan sebagai
bahan yang diperlukan untuk persiapan pelelangan dari Wajib Pajak/Penanggung
Pajak seperti tersebut di bawah ini :
|
1. |
Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak*) |
: |
|
|
|
NPWP |
|
|
|
|
Alamat |
: |
|
|
|
Barang-barang yang disita adalah |
: |
|
|
|
terletak di
|
||
|
|
terletak di |
||
|
|
terletak di |
||
|
|
terletak di |
||
|
2. |
Nama Wajib/Penanggung Pajak : dsb
(Apabila lebih dari satu Wajib
Pajak/Penanggung Pajak dapat dilanjutkan seperti angka 1) Berdasarkan hal tersebut diatas
diminta Saudara untuk menetapkan jadual waktu dan tempat pelaksanaan lelang
agar kami dapat mengumumkan tanggal dan tempat pelelangan barang-barang
tersebut diatas kepada masyarakat. Atas perhatian dan kerja sama
yang baik diucapkan terima kasih. |
|
*) Coret yang tidak perlu KP. RIKPA 4.16c-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
|
Nomor |
: |
|
Jakarta
|
|
Lampiran |
: |
|
Kepada : |
|
|
|
|
Yth
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
di -
|
KESEMPATAN TERAKHIR
Berdasarkan catatan pada tata usaha
kami hingga saat ini ternyata Saudara belum juga melunasi tunggakan-tunggakan
pajak a.n
NPWP
dengan rincian sebagai berikut :
|
Jenis Pajak |
Tahun Pajak |
Nomor & tgl STP/SKPKB/SKPKBT/ SK.Pemb./SK.Keb./Putusan Banding |
Jumlah tunggakan (Rp) |
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
Rp |
|
(
)
Berhubung dengan itu, maka
kami akan melanjutkan tindakan penagihan dengan menjual di muka umum
barang-barang milik
yang telah disita oleh Jurusita Pajak
bernama:
, NIP :
Biaya-biaya untuk pelaksanaan
lelang tersebut yang kesemuanya akan menjadi beban Saudara adalah sebagai
berikut :
|
1. |
Biaya pengumuman lelang di surat-surat kabar; |
|
2. |
Biaya lelang; |
|
3. |
Biaya Jurusita Pajak; |
|
4. |
Biaya lain yang berhubungan dengan itu. |
Jelas kiranya bahwa tindakan
pelelangan, selain akan sangat merugikan nama baik, juga akan menambah jumlah
biaya yang harus Saudara pikul.
Oleh karena itu kami memberikan
kesempatan terakhir kepada Saudara untuk melunasi utang pajak tersebut
selambat-lambatnya tanggal
dan melaporkan pelunasannya ke Seksi
Penagihan Kantor Pelayanan Pajak
|
KP. RIKPA 4.17-97 |
|
Kepala Kantor
NIP
|