1 2 3

LAMPIRAN III (FORMULIR 1770-III)

PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL,

DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI, PENGHASILAN PENGUSAHA

TERTENTU, DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBYEK PAJAK

Formulir ini digunakan untuk menghitung besarnya penghasilan neto dalam negeri dari usaha dan dari luar usaha, yang diterima atau diperoleh Wajib Pajak sendiri, isteri, anak/anak angkat yang belum dewasa dalam tahun pajak yang bersangkutan yang pajaknya dibayar/dipotong/dipungut oleh pihak lain dan bersifat final, yang dikenakan pajak tersendiri, dan penghasilan pengusaha tertentu serta penghasilan yang tidak termasuk obyek pajak, kecuali penghasilan:

1. Isteri yang telah hidup berpisah;

2. Isteri yang melakukan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan,

yang harus dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh isteri sendiri.

TAHUN PAJAK

Diisi pada kotak yang tersedia sesuai dengan tahun pajak, misalnya : 2001, 2002 dan seterusnya.

NAMA WAJIB PAJAK

Diisi sesuai dengan nama Wajib Pajak yang tercantum pada kartu NPWP.

NPWP

Diisi pada kotak yang tersedia sesuai NPWP yang tercantum pada kartu NPWP.

BAGIAN A

PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL,

DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI DAN PENGHASILAN PENGUSAHA

TERTENTU

NOMOR

Kolom (1)

Cukup jelas.

JENIS PENGHASILAN

Kolom (2)

I.	Jenis Penghasilan yang dikenakan/dipotong/dipungut pajak penghasilan bersifat final:
	1.	a.	Bunga Deposito, Tabungan, dan Simpanan:
			-	Bunga Deposito, Tabungan adalah bunga yang secara global berasal dari deposito dan termasuk jasa giro baik yang ditempatkan di dalam negeri maupun di luar negeri melalui bank yang didirikan di Indonesia atau cabang bank luar negeri di Indonesia berdasarkan Pasal 23 ayat (4) UU PPh jo Peraturan Pemerintah Nomor 131 Tahun 2000 jo. Kep. Men. Keu. No. 51/KMK.04/2001 tanggal 1 Februari 2001.
			-	Bunga Simpanan antara lain bunga yang berasal dari simpanan anggota pada koperasi berdasarkan pasal 23 ayat (4) UU PPh. Jo. Kep Men Keu Nomor 522/KMK.04/1998 tanggal 18 Desember 1998.
		b.	Bunga/Diskonto Obligasi Yang Dijual di Bursa Efek dan Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) adalah Penghasilan berupa bunga atau diskonto obligasi yang dijual di Bursa Efek dan Diskonto SBI berdasarkan Peraturan Pemeritah Nomor 139 Tahun 2000 jo. Kep. Men. Keu. Nomor 558/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000.
	2.	Nilai Penjualan Saham Di Bursa Efek adalah penghasilan yang berasal dari penjualan saham (saham pendiri/saham bukan pendiri) di bursa efek berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1997 jo. Kep. Men. Keu. No. 282/KMK.04/1997 tanggal 20 Juni 1997.
	3.	a.	Hadiah/Penghargaan Perlombaan dan Hadiah Undian berdasarkan Pasal 21 ayat (7) UU PPh jo. Kep. Men. Keu. No. 462/KMK.04/1998 tanggal 21 Oktober 1998 jo. Kep. DirjenPajak. No. Kep-545/PJ./2000 tanggal 24 Desember 2000 dan Peraturan Pemerintah Nomor 132 Tahun 2000 jo. Kep. Men. Keu. No. 639/KMK.04/1994 tanggal 29 Desember 1994.
		b.	Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun Yang Dibayar Sekaligus adalah pesangon dari pemberi kerja dan uang yang diterima oleh pegawai tetap atau pensiunan dari Dana Pensiun yang pendiriannya telah disahkan oleh Menteri Keuangan, PT. Astek, Badan Penyelenggara Jamsostek berdasarkan Pasal 21 ayat (7) UU PPh jo. Peraturan Pemerintah Nomor 149 tahun 2000 jo. Kep. Dirjen Pajak No. Kep-545/PJ./2000 tanggal 29 Desember 2000.
		c.	Komisi Pemasaran Barang dan Jasa termasuk juga penghasilan berupa komisi/honor yang diterima oleh petugas dinas luar asuransi dari perusahaan asuransi atau yang diterima oleh penjaja barang dagangan dari pemberi kerja berdasarkan Pasal 21 ayat (7) UU PPh dan Kep. Dirjen Pajak No. Kep-545/PJ./2000 tanggal 29 Desember 2000.
		d.	Honorarium atas Beban APBN/APBD adalah penghasilan berupa imbalan yang diterima oleh Pejabat Negara. Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang dibebankan kepada keuangan negara/daerah sehubungan dengan pekerjaan, jasa dan kegiatan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1994 dan Kep. Men. Keu No. 6/KMK.04 tanggal 29 Desember 1994.
	4.	a.	Nilai Pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan adalah penghasilan yang berasal dari pengalihan hak atas tanah dan atau bangunan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1994 yang telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1996 jo. PP No. 79 tahun 1999 jo. Kep. Men. Keu. No. 635/KMK.04/1994 tanggal 29 Desember 1994 yang telah diubah dengan Kep. Men. Keu. No. 392/KMK.04/1996 tanggal 5 Juni 1996 dan Kep Men Keu No. 566/KMK.04/1999 tanggal 29 Desember 1999.
		b.	Nilai bangunan yang diterima dalam rangka Bangun Guna Serah yang dibangun di atas tanah yang dimiliki Wajib Pajak sehubungan dengan berakhirnya masa perjanjian bangun guna serah, berdasarkan Kep. Men. Keu. No.48/KMK.04/1995 tanggal 2 Juni 1995.
		c.	Sewa atas tanah dan atau bangunan adalah Penghasilan Bruto dari persewaan berupa tanah, rumah, rumah susun, apartemen, kondominium, gedung, perkantoran, rumah kantor, ruko, gudang dan industri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1996 jo. Kep. Men. Keu. No. 394/KMK.04/1996 tanggal 5 Juni 1996.
	5.	Jasa Pelaksanaan Konstruksi adalah Penghasilan Wajib Pajak yang bergerak dibidang usaha jasa pelaksanaan konstruksi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 140 Tahun 2000 jo. Kep. Men. Keu. No. 559/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000.
	6.	Distributor/Penyalur/Dealer/Agen : Produk Pertamina, Premix, Rokok, Tepung Terigu, Gula Pasir.
		-	Penyalur/Dealer/Agen produk Pertamina dan Premix adalah penghasilan yang diterima atau diperoleh sehubungan dengan usaha sebagai penyalur/dealer/agen produk Pertamina dan premix, berupa premium, solar, pelumas, gas LPG, minyak tanah dan premix yang telah dibayar/dipungut PPh bersifat final berdasarkan Pasal 22 UU PPh jo. Keputusan Menteri Keuangan No. 254/KMK.03/2001 tanggal 30 April 2001 jo. Keputusan Menteri Keuangan No. 392/KMK.03/2001 tanggal 4 Juli 2001.
		-	Penyalur/Grosir Rokok, Tepung Terigu dan Gula Pasir adalah penghasilan yang diterima atau diperoleh sehubungan dengan usaha sebagai penyalur/grosir tepung terigu dan gula pasir dari Bulog berdasarkan Pasal 22 UU PPh jo. Keputusan Menteri Keuangan. No. 254/KMK.03/2001 tanggal 30 April 2001 jo. Keputusan Menteri Keuangan. No. 392/KMK.03/2001 tanggal 4 Juli 2001
	7.	Penghasilan Lain Yang Dikenakan Pajak Bersifat Final:
	8.	Untuk menampung Penghasilan yang dikenakan Pajak bersifat Final lainnya yang belum tertampung pada nomor 1 s.d. 6. Seperti : Penghasilan Usaha Pelayaran Dalam Negeri Penghasilan Wajib Pajak yang bergerak di bidang usaha pelayaran dalam negeri adalah imbalan atau pengganti berupa mata uang atau nilai uang yang diterima atau diperoleh Wajib Pajak perusahaan pelayaran dalam negeri dari pengangkutan orang dan atau barang yang dimuat dari satu pelabuhan ke pelabuhan lain di Indonesia dan atau dari pelabuhan di Indonesia ke pelabuhan luar negeri dan atau sebaliknya, berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan No. 416/KMK.04/1996 tanggal 14 Juni 1996.
II.	DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI Jenis penghasilan yang dikenakan pajak penghasilan tersendiri:
	1.	Penghasilan isteri dari satu pemberi kerja adalah penghasilan berupa gaji, tunjangan dan imbalan lainnya yang diterima atau diperoleh isteri sebagai karyawati dari 1 (satu) pemberi kerja yang telah dipotong PPh Pasal 21 berdasarkan Pasal 8 ayat (1) UU PPh.
	2.	Penghasilan anak dari pekerjaan adalah penghasilan yang berasal dari pekerjaan yangtidak ada hubungannya dengan usaha atau kegiatan dari orang yang mempunyai hubungan istimewa dengan anak dan sepanjang anak tersebut belum berumur 18 tahun dan belum pernah menikah berdasarkan Pasal 8 ayat (4) UU PPh.
III.	PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu adalah Wajib Pajak yang melakukan kegiatan usaha di bidang perdagangan grosir dan atau eceran melalui tempat usaha/gerai (outlet) yang tersebar di beberapa lokasi yang tidak menerima atau memperoleh penghasilan lain yang tidak dikenakan pajak bersifat final (Pasal 25 ayat (9) UU PPh jo. Kep Men Keu No. 522/KMK.04/2000 tanggal 29 Desember 2000 jo. Kep Men Keu No. 394/KMK.03/2001 tanggal 4 Juli 2001 jo. Kep Dirjen Pajak No. KEP-513/PJ/2001 tanggal 16 Juli 2001).

PENGHASILAN BRUTO/NILAI TRANSAKSI/NJOP

Kolom (3)

I.	Nomor 1 huruf a sampai dengan b Kolom ini diisi dengan jumlah penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak.
	Nomor 2 Kolom ini diisi dengan nilai transaksi penjualan saham pendiri/saham bukan pendiri yaitu hasil penjualan bruto dalam tahun pajak.
	Nomor 3 huruf a s.d. d Huruf a Kolom ini diisi dengan jumlah bruto nilai hadiah undian, hadiah atau penghargaan perlombaan. Huruf b s.d. d Kolom ini diisi dengan jumlah penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak. Nomor 4 huruf a, b dan c Huruf a Kolom ini diisi dengan nilai pengalihan hak atas tanah dan atau bangunan dalam tahun pajak berdasarkan nilai tertinggi antara akta pengalihan hak dengan NJOP, berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang atau nilai menurut risalah lelang.
	Huruf b Kolom ini diisi dengan nilai tertinggi antara nilai menurut NJOP dengan nilai pasar bangunan yang bersangkutan.
	Huruf c Kolom ini diisi dengan jumlah bruto yang diterima/diperoleh dari persewaan tanah dan atau bangunan dalam tahun pajak yang bersangkutan berupa tanah, rumah, rumah susun, apartemen, kondominium, gedung perkantoran, rumah kantor, toko, rumah toko, gudang dan industri.
	Nomor 5 Kolom ini diisi dengan jumlah imbalan bruto penghasilan dari usaha jasa pelaksanaan konstruksi yaitu jumlah yang dibayarkan untuk pihak pemberi hasil kepada pemberi jasa dengan nama dalam bentuk apapun yang berkaitan dengan usaha jasa pelaksanaan konstruksi.
	Nomor 6 Kolom ini diisi dengan jumlah nilai penjualan hasil produksi pertamina dan premix, penyerahan barang oleh bulog dan harga bandrol rokok dalam tahun pajak.
	Nomor 7 Kolom ini diisi dengan penghasilan bruto lain Wajib Pajak yang dijadikan dasar penghitungan pengenaan pajak bersifat final.
II.	Nomor 1 Kolom ini diisi dengan jumlah penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh isteri dalam tahun pajak yang semata-mata berasal dari satu pemberi kerja yang telah dipotong pajak berdasarkan ketentuan PPh Pasal 21 dan pekerjaan tersebut tidak ada hubungannya dengan usaha atau pekerjaan bebas suami atau anggota keluarga lainnya.
	Nomor 2 Kolom ini diisi dengan jumlah penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak oleh anak yang belum dewasa (belum berumur 18 tahun dan belum pernah menikah) dari pekerjaan yang tidak ada hubungannya dengan usaha atau kegiatan dari orang yang mempunyaihubungan keluarga baik sedarah maupun semenda dalam garis keturunan lurus dan atau kesamping satu derajat.
III.	Kolom ini diisi dengan jumlah peredaran bruto dari seluruh tempat usaha dalam satu tahun pajak.

PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG/DIPUNGUT

Kolom (4)

Kolom ini diisi dengan jumlah PPh yang dibayar/dipotong/dipungut dari masing-masing jenis penghasilan sesuai dengan bukti pemotongan/pemungutan /pembayaran yang bersifat final termasuk pembayaran pokok pajak Surat Tagihan Pajak (STP) Pajak Penghasilan Pasal 25 ayat (7) dari Pengusaha Tertentu yang tidak menerima atau memperoleh penghasilan lain yang tidak dikenakan Pajak Penghasilan yang bersifat final.

BAGIAN B

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBYEK PAJAK

NOMOR

Kolom (1)

Cukup jelas.

JENIS PENGHASILAN

Kolom (2)

Nomor 1

Bantuan/sumbangan:

Bantuan/sumbangan yang diterima atau diperoleh sepanjang tidak dalam rangka hubungan kerja, hubungan usaha, hubungan kepemilikan atau hubungan penguasaan antara pihak-pihak yang bersangkutan.

(Pasal 4 ayat (3) huruf a Angka 1 UU PPh).

Hibah:

Harta hibahan yang diterima oleh keluarga dalam garis keturunan lurus satu derajat dan pengusaha kecil sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan No. 604/KMK.04/1994 tanggal 21 Desember 1994 sepanjang tidak dalam rangka hubungan kerja, hubungan usaha, hubungan kepemilikan atau hubungan penguasaan antara pihak-pihak yang bersangkutan.

(Pasal 4 ayat (3) huruf a Angka 2 UU PPh).

Nomor 2

Warisan

Cukup jelas

Nomor 3

Bagian laba yang diterima atau diperoleh anggota perseroan komanditer yang modalnya tidak terbagi atas saham-saham, persekutuan, perkumpulan, firma dan kongsi.

(Pasal 4 ayat (3) huruf h UU PPh).

Nomor 4

Penggantian atau santunan yang diterima selaku pemegang polis dari perusahaan asuransi sehubungan dengan polis asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan, asuransi jiwa, asuransi dwiguna, dan asuransi bea siswa.

(Pasal 4 ayat (3) huruf e UU PPh).

Nomor 5

Nomor 5 ini untuk menampung penghasilan yang tidak termasuk obyek pajak lainnya selain nomor urut 1 s.d. 4 seperti : penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan atau bangunan kepada Pemerintah untuk kepentingan umum dengan persyaratan khusus sebagaimana di atur dalam Pasal 5 Peraturan Pemerintah No. 48 Tahun 1994 jo. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1996, penggantian atau imbalan sehubungan dengan pekerjaan atau jasa yang diterima atau diperoleh dalam bentuk natura dan atau kenikmatan dari Wajib Pajak atau Pemerintah dan yang sejenis lainnya.

JUMLAH PENGHASILAN

Kolom (3)

Nomor 1 s.d. 2

BANTUAN/SUMBANGAN, HIBAH, WARISAN

Kolom ini diisi dengan jumlah penghasilan yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak yang bersangkutan dari masing-masing jenis penghasilan, yaitu sebesar nilai sisa buku harta dari pihak yang melakukan pengalihan sepanjang pihak yang mengalihkan tersebut menyelenggarakan pembukuan. Dalam hal Wajib Pajak yang melakukan pengalihan tidak menyelenggarakan pembukuan, maka jumlah tersebut diisi dengan jumlah nilai perolehan dengan ketentuan sebagai berikut:

a.	Apabila nilai atau harga perolehan harta bagi yang mengalihkan harta tersebut diketahui, maka nilai perolehan bagi yang menerima penghasilan tesebut adalah sama dengan nilai atau harga perolehan harta tersebut bagi yang mengalihkan;
b.	Apabila nilai atau harga perolehan bagi yang mengalihkan harta berupa tanah dan atau bangunan tidak diketahui namun tahun perolehannya diketahui, maka nilai perolehan bagi yang menerima pengalihan harta tersebut adalah:
	1)	Sama besarnya dengan NJOP yang tercantum dalam SPPT PBB tahun 1989 apabila tanah dan/atau bangunan tersebut diperoleh oleh yang mengalihkan dalam tahun 1989 atau sebelumnya, atau
	2)	Sama besarnya dengan NJOP yang tercantum dalam SPPT PBB tahun pajak diperolehnya harta tersebut bagi yang mengalihkan, apabila tanah dan atau bangunan tersebut diperoleh oleh yang mengalihkan sesudah tahun 1989, atau
	3)	Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Kantor Pelayanan PBB jika SPPT PBB tidak ada;
c.	Apabila nilai atau harga perolehan dan tahun perolehan bagi yang mengalihkan harta berupa tanah dan/atau bangunan tidak diketahui, maka nilai perolehan bagi yang menerima harta tersebut adalah sama besarnya dengan NJOP yang tercantum dalam SPPT PBB tahun pajak yang paling awal yang tersedia atas nama yang mengalihkan harta tersebut, atau jika SPPT PBB tidak ada, berdasarkan surat keterangan Kepala Kantor Pelayanan PBB;
d.	Untuk harta selain tanah dan atau bangunan, apabila nilai atau harga perolehan bagi yang mengalihkan harta tersebut tidak diketahui maka nilai perolehan bagi yang menerima pengalihan harta tersebut adalah sama dengan 60% dari harga pasar wajar harta tersebut pada saat terjadinya pengalihan. (Pasal 4 ayat (3) UU PPh jo. Kep. Men. Keu. No. 604/KMK.04/1994 tanggal 21 Desember 1994 dan Kep. Dirjen Pajak No. Kep-11/PJ./1995 tanggal 1 Pebruari 1995)

Nomor 3

BAGIAN LABA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

Kolom ini diisi dengan jumlah bagian laba yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak yang bersangkutan oleh Orang Pribadi selaku anggota Perseroan Komanditer yang modalnya tidak terbagi atas saham, Persekutuan, Perkumpulan, Firma dan Kongsi.

Nomor 4

KLAIM ASURANSI KESEHATAN,

KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

Kolom ini diisi dengan besarnya jumlah penggantian atau santunan yang diterima atau diperoleh dalam tahun pajak yang bersangkutan dari perusahaan asuransi sehubungan dengan polis asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan, asuransi jiwa, asuransi dwiguna, dan asuransi bea siswa.

Nomor 5

PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

Kolom ini diisikan semua jumlah penghasilan yang diperoleh yang tidak termasuk objek pajak lainnya sebagaimana dimaksud pada angka 1 s.d 4.

LAMPIRAN IV (FORMULIR 1770-IV

DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN PADA AKHIR TAHUN

Formulir ini digunakan untuk melaporkan jumlah harta dan kewajiban/utang pada akhir tahun pajak yang dimiliki Wajib Pajak sendiri, isteri, anak/anak angkat yang belum dewasa, kecuali harta dan kewajiban yang dimiliki:

1.	Isteri yang telah hidup berpisah;
2.	Isteri yang melakukan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan,

yang harus dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh isteri sendiri.

TAHUN PAJAK

Diisi pada kotak yang tersedia sesuai dengan tahun pajak, misalnya: 2001, 2002 dan seterusnya.

NAMA WAJIB PAJAK

Diisi sesuai dengan nama Wajib Pajak yang tercantum pada kartu NPWP.

NPWP

Diisi pada kotak yang tersedia sesuai NPWP yang tercantum pada kartu NPWP.

BAGIAN A

DAFTAR HARTA

Bagian ini digunakan untuk merinci jenis harta, tahun perolehan, harga perolehan dan keterangan lain sehubungan dengan harta yang dimiliki pada akhir tahun pajak yang bersangkutan.

NOMOR

Kolom (1)

Cukup jelas.

JENIS HARTA

Kolom (2)

Kolom ini diisi dengan harta yang dimiliki pada akhir tahun pajak dan dicantumkan sesuai dengan jenis harta, misalnya:

-	Harta Tidak Bergerak adalah suatu benda yang karena sifat, tujuan atau karena ditentukan oleh undang-undang sebagai benda tak gerak seperti : Tanah (cantumkan lokasi dan luas tanah),Bangunan (cantumkan lokasi dan luas bangunan), Kapal dengan bobot mati lebih dari 10.000 ton dan sebagainya;
-	Harta Bergerak adalah suatu benda yang karena sifatnya atau karena ditentukan oleh undang-undang sebagai benda bergerak seperti:
	-	Uang Tunai Rupiah, Valuta Asing sepadan US Dollar, Simpanan termasuk tabungan dan deposito di Bank Dalam dan Luar Negeri; Piutang dan sebagainya dicantumkan secara global.
	-	Kendaraan Bermotor, mobil, sepeda motor (cantumkan merek dan tahun pembuatannya).
	-	Kapal dengan bobot mati sampai dengan 10.000 ton, kapal pesiar, pesawat terbang, helicopter, jetski, peralatan olah raga khusus, dan sejenisnya.
	-	Efek-efek (saham, obligasi, commercial paper, dan sebagainya).
	-	Keanggotaan perkumpulan eksklusif (keanggotaan golf, time sharing dan sejenisnya).
	-	Modal usaha sendiri dalam pekerjaan bebas dan modal dalam perusahaan lain tidak atas saham (CV, Firma).
	-	Lain-lain, misalnya batu permata, logam mulia, dan lukisan.

TAHUN PEROLEHAN

Kolom (3)

Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing harta yang dimiliki.

HARGA PEROLEHAN

Kolom (4)

Kolom ini diisi harga perolehan dari masing-masing harta yang dimiliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan yang berlaku.(Pasal 10 ayat (1) UU PPh).

KETERANGAN

Kolom (5)

Kolom ini diisi dengan keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu.

BAGIAN B

DAFTAR KEWAJIBAN

Bagian ini digunakan untuk merinci kewajiban/utang dengan mengisi nama dan alamat pemberi pinjaman, tahun peminjaman, jumlah pinjaman dan keterangan lain.

NOMOR

Kolom (1)

Cukup jelas.

NAMA DAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

Kolom (2)

Kolom ini diisi nama, alamat pemberi pinjaman.

TAHUN PEMINJAMAN

Kolom (3)

Kolom ini diisi dengan tahun diperolehnya pinjaman.

JUMLAH

Kolom (4)

Kolom ini diisi dengan jumlah hutang yang diperoleh/dimiliki, termasuk hutang bunga.

KETERANGAN

Kolom (5)

Kolom ini diisi dengan keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu.