1 2 3

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.2.c.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      /KM.3-4/SKOB/TAHUN TENTANG OTORISASI ANGGARAN BELANJA PEMBANGUNAN TAHUN ......./....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Membaca	:	......................................... (Latar belakang penerbitan Keputusan Menteri Keuangan);
Menimbang	:	bahwa Loan Agreement baru ditandatangani sehingga tidak disediakan dana dalam DIP. maka untuk kegiatan pembangunan perlu disediakan dana melalui penerbitan SKOB dalam bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Otorisasi Anggaran Belanja Pembangunan Tahun .............;
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor ....... Tahun ....... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ....... Nomor ....... , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .........);
		2.	Keputusan Presiden Nomor ....... Tahun ....... tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ....... Nomor ....... : Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .......);
		3.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......KMK.03/....... tentang Penggantian Pejabat yang Diberi Kuasa untuk Atas Nama Menteri Keuangan Menandatangani Surat Keputusan Otorisasi (SKO) atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
Memperhatikan	:	.............................................. (surat rekomendasi dari instansi terkait, kalau ada);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG OTORISASI ANGGARAN BELANJA PEMBANGUNAN TAHUN ..............(.)
PERTAMA	:	Memberikan Kuasa Kepada Direktorat Jenderal Anggaran (Kode) / Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/KPKN (Kode) melakukan pembayaran jumlah uang setinggi-tingginya Rp. ..................................................... $...................................................... ( ===============Diisi dengan huruf ================= )
KEDUA	:	Membayar atas beban :
		a.	Kode Anggaran
		b.	Program
		c.	Proyek
		d.	Pemakai Dana
		e.	Mata Anggaran
		f.	Lokasi
KETIGA	:	Pembayaran dimaksud untuk keperluan ....................... (sesuai dengan peruntukannya).
KEEMPAT	:	a.	....................................................................................... (diisi ketentuan khusus/lain-lain, misalnya tata cara pembayaran, tahap pembayaran dan lain-lain).
	:	b.	Laporan realisasi/pencairan dana agar disampaikan kepada Direktorat Jenderal Anggaran c/q. Direktorat Pembinaan Anggaran II.
KELIMA	:	Keputusan Menteri Keuangan ini berlaku sejak tanggal ........... sampai dengan akhir tahun anggaran, kecuali ditentukan lain/khusus.
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
		2.	Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
		3.	Kepala Badan Akuntansi Keuangan Negara Departemen Keuangan (up. Kepala Pusat Akuntansi Barang Milik/Kekayaan Negara);
		4.	Kepala Pusat Pengolahan Data dan Informasi Anggaran;
		5.	............ (sesuai dengan kebutuhan).
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.2.d.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA  KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      /KM.3-4/SKOPb/TAHUN TENTANG OTORISASI ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ................. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Membaca	:	......................................... (Latar belakang penerbitan Keputusan Menteri Keuangan);
Menimbang	:	bahwa Pembiayaan Bersih tidak dialokasikan pada Satuan-3, sebagai dasar penerbitan SPM Nihil perlu diterbitkan SKOPb tersendiri yang tidak membebani anggaran dalam bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Otorisasi Anggaran Pembiayaan Tahun ...........
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor ....... Tahun ....... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ....... Nomor ....... ; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : .........);
		2.	Keputusan Presiden Nomor ....... Tahun ....... tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ....... Nomor ....... : Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .......);
		3.	Keputusan Menteri Keuangan No. ......KMK.03/....... tentang Penggantian Pejabat yang Diberi Kuasa untuk Atas Nama Menteri Keuangan Menandatangani Surat Keputusan Otorisasi (SKO) atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
Memperhatikan	:	.............................................. (surat rekomendasi dari instansi terkait, kalau ada);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG OTORISASI ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ......./.......(.)
PERTAMA	:	Memberikan Kuasa Kepada Direktorat Jenderal Anggaran (Kode) / Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara (Kode) melakukan pembayaran jumlah uang setinggi-tingginya Rp. ................... ( ============== Diisi dengan huruf ================== )
KEDUA	:	Membayar atas beban :
		a.	Kode Anggaran	:
		b.	Program	:
		c.	Kegiatan	:
		d.	Pemakai Dana	:
		e.	Mata Anggaran	:
		f.	Lokasi	:
KETIGA	:	Pembayaran dimaksud untuk keperluan ....................... (sesuai dengan peruntukannya).
KEEMPAT	:	a.	....................................................................................... (diisi ketentuan khusus/lain-lain, misalnya tata cara pembayaran, tahap pembayaran dan lain-lain).
	:	b.	Laporan realisasi/pencairan dana agar disampaikan kepada Direktorat Jenderal Anggaran c.q. Direktorat Pembinaan Anggaran II.
KELIMA	:	Keputusan Menteri Keuangan ini berlaku sejak tanggal ........... sampai dengan akhir tahun anggaran, kecuali ditentukan lain/khusus.
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
		2.	Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
		3.	Kepala Badan Akuntansi Keuangan Negara Departemen Keuangan (up. Kepala Pusat Akuntansi Barang Milik/Kekayaan Negara);
		4.	Kepala Pusat Pengolahan Data dan Informasi Anggaran;
		5.	............ (sesuai dengan kebutuhan).
a.n.					Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.a.1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR       /KM.1/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang ................................................................
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	...........................................................................................;
KEDUA	:	...........................................................................................;
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................:
		2.	.........................................................................................:
		3.	dst.
		Petikan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIS JENDERAL, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.a.2

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR       /KM.1/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang ................................................................
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	...........................................................................................;
KEDUA	:	...........................................................................................;
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	..............................................................................:
		2.	..............................................................................:
		3.	dst.
		Asli Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIS JENDERAL, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.a.3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR       /KM.1/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang ................................................................
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	...........................................................................................;
KEDUA	:	...........................................................................................;
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................:
		2.	.........................................................................................:
		3.	dst.
		Petikan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIS JENDERAL, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.b.1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2/UP....TAHUN TENTANG ( Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Petikan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.b.2

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2/UP....TAHUN TENTANG ( Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Asli Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.b.3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2/UP....TAHUN TENTANG ( Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Asli Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dengan alamat ...................................................................
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.c.1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA  KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2.1/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Petikan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BAGIAN UMUM BIRO KEPEGAWAIAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.c.2

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA  KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2.1/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Asli Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BAGIAN UMUM BIRO KEPEGAWAIAN, NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP

CONTOH BENTUK KEPUTUSAN D.3.c.3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA  KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR      KM-      /SJ.2.4/UP....TAHUN TENTANG ( nama peraturan semuanya menggunakan huruf kapital, dan diakhiri tanpa tanda baca ) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang	:	a.	bahwa ...........................................................................................;
		b.	bahwa ...........................................................................................;
		c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang .....................;
Mengingat	:	1.	...........................................................................................;
		2.	...........................................................................................;
		3.	...........................................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG [Nama Peraturan semuanya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)]
PERTAMA	:	..........................................................................................
KEDUA	:	..........................................................................................
KETIGA	:	Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal .............................
		Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada :
		1.	.........................................................................................
		2.	.........................................................................................
		3.	dst.
		Asli Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dengan alamat ............................................................
a.n.				Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ........................ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BAGIAN PEMBERHENTIAN DAN PEMENSIUNAN BIRO KEPEGAWAIAN NAMA (tanpa gelar dan atau pangkat) NIP