1 2 3

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

DATA INDUK PERUSAHAAN 
UNTUK PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA 
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

NAMA PERUSAHAAN

:

.......................................................

NOMOR INDUK PERUSAHAAN

:

TANGGAL (DDMMYY)

:

DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK 
PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA 
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Pada hari ini ...............tanggal.................bulan..............tahun dua ribu...............bertempat di.....................kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	.....................................................
Jabatan	:	.....................................................
Nama Perusahaan	:	.....................................................
Alamat	:	.....................................................

untuk dan atas nama perusahaan diatas, menyatakan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Departemen Keuangan, hal-hal sebagaimana disebut dalam Pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1

(1)	Kami menyatakan bahwa seluruh keterangan yang tercantum dalam Data Induk Perusahaan ini benar adanya dan memberi hak kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk melakukan pemeriksaan atas kebenaran datanya.
(2)	Apabila dikemudian hari ada perubahan data sehingga tidak sesuai lagi, maka kami akan memberitahukan  kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai selambat-lambatnya  30 (tiga puluh) hari sejak perubahan terjadi.

Pasal 2

Kami menyatakan tunduk pada ketentuan yang menjadi landasan pemberian Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan /atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut yang kami terima dari Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.

Pasal 3

Kami wajib menyelenggarakan administrasi dan pembukuan untuk mempertanggung jawabkan  Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut yang kami terima dari Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dengan cara yang lazim dilakukan dalam dunia  usaha.

Pasal 4

Kami menyatakan bahwa setiap permohonan Pembebasan  dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut dan laporan yang kami ajukan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai adalah benar dan dapat dibuktikan melalui catatan akuntansi perusahaan dan dokumen lain yang terkait.

Pasal 5

(1)	Apabila dikemudian hari ternyata kami menerima  Pembebasan  dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut lebih dari yang seharusnya atau menurut ketentuan bukan menjadi hak kami, kami wajib mengembalikan/membayar kelebihan tersebut.
(2)	Apabila kelebihan dimaksud ayat (1) diakibatkan oleh kelalaian kami, maka kami wajib :
	(a)	mengembalikan  pokok kelebihan dalam tempo 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan
	(b)	Membayar biaya administrasi sebesar pokok kelebihan dimaksud ayat (1) dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan;
	(c)	Membayar bunga 2% setiap bulan untuk atas kelebihan pembayaran setiap keterlambatan pembayaran pada ayat (1) dan (2) terhitung sejak tanggal diterima fasilitas.
(3)	Memberikan hak kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk membekukan saldo rekening kami pada seluruh bank serta mendahulukan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atas hasil penjualan harta kekayaan perusahaan terhadap semua kewajiban kami.

Pasal 6

Dengan menandatangani pernyataan ini, kami memberi kuasa kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk menguji, menelusuri dan membuktikan kebenaran setiap permohonan, laporan keterkaitan beserta bukti-bukti pendukung lainnya melalui metode audit pada catatan/pembukuan perusahaan kami.

a.n. PT/CV.................................................

Mengetahui :

__________________

Dewan Komisaris

Foto
3 x 4

Materai
Rp 6000

___________________

Foto
3 x 4

Disetujui Direktorat Jenderal Bea dan Cukai :

Nomor Induk

:

Tanggal

:

..........................20...

Yang Menyetujui,

_______________

_______________

DATA INDUK PERUSAHAAN

I.

DATA UMUM PERUSAHAAN

1.

Nama Perusahaan

:

.................................................................

2.

NPWP

:

3.

Alamat Kantor

:

...........................................

Pusat

:

...........................................

Kode pos :

4.

Telp/Telex/Fax

:

5.

Alamat Surat

:

...........................................

Menyurat

:

...........................................

6.

Status Usaha

:

a.		Produsen	[   ]	d.	Kontraktor	[     ]
b	Eksportir		[   ]	e.	Sub Kontraktor	[     ]
c.	Importir		[   ]

7.

Pengajuan permohonan dan pemenuhan kewajiban akan disampaikan melalui :

a	Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di	[    ]
b	KWBC/KPBC	[    ]	di.....................

8.

Status Penanaman Modal :

a.

PMA

[     ]

b.

PMDN

[    ]

c.

Non PMA/PMDN

[    ]

9.

Kedudukan Kantor Cabang

NO

ALAMAT/NPWP

TELP/TELEX/FAX

1

2/3

4/5/6

1

.............................................................................

.............................................................................

2

.............................................................................

.............................................................................

3

.............................................................................

.............................................................................

4

.............................................................................

.............................................................................

5

Dst.

II.

DATA PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

1.

Nama Dewan Direksi Perusahaan

NO

JABATAN

NAMA/ALAMAT

TELEPON

1

2

3/4

5

1

......................................

......................................

......................................

......................................

2

......................................

......................................

......................................

......................................

3

......................................

......................................

......................................

......................................

4

......................................

......................................

......................................

......................................

5

......................................

......................................

......................................

......................................

6

......................................

......................................

......................................

......................................

7

Dst

2.

Nama Pemegang Saham atau Pemilik Modal (sesuai akta terakhir)

NO.

NAMA/ALAT PEMEGANG SAHAM

TELEPON

1

2/3

4

1

......................................

......................................

......................................

2

......................................

......................................

......................................

3

......................................

......................................

......................................

4

Dst

3.

Akte pendirian perusahaan dan perubahan-perubahannya.

NO.

URAIAN AKTE PENDIRIAN & PERUBAHAN

NO & TGL AKTE

NO & TGL LEMBARAN BERITA NEGARA

..............................................................

1

Akte Pendirian

..............................................................

..............................................................

2

Perubahan Terakhir

..............................................................

4.

Nama pejabat dan pejabat pengganti yang menandatangani permohonan dan dokumen lainnya

NO

URAIAN

NAMA/JABATAN DI PERUSAHAAN

1

2

3/4

1

Pejabat Penandatangan

......................................

......................................

2

Pejabat Pengganti ke I

......................................

......................................

3

Pejabat Pengganti ke II

......................................

......................................

5

Produk yang dihasilkan

NO

NAMA PRODUK

PRODUKSI/TAHUN

PENJUALAN

KUANTITAS

RUPIAH

EKSPOR

IMPOR

1

2

3

4

5

6

1

Produk Utama

....................................................

......................

......................

......................

......................

...................................................

.....................

.....................

.....................

.....................

....................................................

.....................

.....................

.....................

.....................

Dst

Produk Utama

....................................................

......................

......................

......................

......................

...................................................

.....................

.....................

.....................

.....................

....................................................

.....................

.....................

.....................

.....................

Dst

III.

DATA PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

1

Status wajib pajak :

a.

PKP         [      ]

b.

Non PKP       [     ]

2

Keputusan pengukuhan sebagai :

Nomor	:	...................................	Tanggal
Jenis Usaha	:	...................................

3.

Bank yang digunakan perusahaan

NO

NAMA/ALAMAT BANK

KODE/ NO REKENING

1

2/3

4/5

1

....................................................

...................................................

....................................................

........................................................

2

....................................................

...................................................

....................................................

........................................................

3

....................................................

...................................................

....................................................

........................................................

4

....................................................

...................................................

....................................................

........................................................

5

....................................................

...................................................

....................................................

........................................................

6

Dst

4

Anggota group (bagi perusahaan  yang tergabung dalam group)

NO

NAMA/ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

1

2/3

4

1

....................................................

...................................................

....................................................

2

....................................................

...................................................

....................................................

3

....................................................

...................................................

....................................................

4

....................................................

...................................................

....................................................

5

....................................................

...................................................

....................................................

6

....................................................

...................................................

....................................................

7

....................................................

...................................................

....................................................

8

Dst

IV.

DATA PRODUKSI

1

a.

milik sendiri    [     ]

b.

sewa/kontrak    [    ]

c.

sewa/beli    [    ]

2

Metode produksi berdasarkan :

a.

produksi pesawan

(job order)    

[      ]

b.

produksi massa

(mass production)

[      ]

c.

Produksi campuran

(mix production)

[      ]

3

Kedudukan pabrik

NO.

ALAMAT

TELP/TELEX/FAX

KODE POS/NPWP

1

2/3/4

5/6/7

1

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

2

.........................................................................................

3

Dst

V.

DATA PEMBUKUAN

YA/ADA

TIDAK

1

Apakah laporan keuangan sudah diperiksa akuntan publik?

[     ]

[    ]

2

Apakah perusahaan mempunyai sistem akuntansi?.............

[     ]

[    ]

3

Apakah perusahaan mempunyai pembukuan dengan jenis sebagai berikut :

a.

Kartu stok bahan baku....................................................

[     ]

[     ]

b.

Kartu pembelian impor dan lokal.....................................

[     ]

[     ]

c

Buku kas, buku piutang dan hutang dagang......................

[     ]

[     ]

d

Buku Bank.....................................................................

[     ]

[     ]

e

Kartu produksi...............................................................

[     ]

[     ]

f

Kartu barang jadi ..........................................................

[     ]

[     ]

g

Catatan limbah, reject, scap...........................................

[     ]

[     ]

h

Buku penjualan ekspor dan lokal...................................

[     ]

[     ]

4

Apakah pemakaian bahan baku untuk memproduksi barang ekspor jumlah/kuantitasnya dapat ditelusuri dari kartu produksi?................

[     ]

[     ]

5

Apakah perusahaan menggunakan sistem subkontrak (makloon) dengan perusahaan lain untuk memproduksi barang?......................

[     ]

[      ]

6

Apakah administrasi perusahaan sudah menggunakan komputer?....

[     ]

[      ]

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

BOEDIONO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd.

KOEMORO WARSITO, S.H.

NIP 060041898