1 2 3

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A1

Nomor	:				Kepada
Lampiran	:				Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Perihal	:	Permohonan Pembebasan Bahan Baku			................................................
					di -
					....................................
		Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
		Nama Perusahaan	:	....................................................................
		NPWP	:	....................................................................
		NIPER	:	....................................................................
		Alamat Kantor	:	....................................................................
			:	....................................................................
		Telepon	:	.....................,Fax :.............................
		Alamat Pabrik	:	....................................................................

dalam kedudukan sebagai Eksportir Produsen, dengan ini mengajukan permohonan pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPn BM tidak dipungut atas impor barang dan/atau bahan untuk diolah, dirakit atau dipasang pada barang lain dengan tujuan diekspor.   

Bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung antara lain berupa :

1.	Rencana impor dan ekspor selama kurun waktu waktu 12 bulan;
2.	Realisasi ekspor 12 bulan yang lalu atau kontrak ekspor;
3.	Foto copy kartu NPWP (khusus untuk perusahaan baru atau perusahaan lama yang pindah alamat).

Apabila permohonan ini disetujui, kami menyatakan tunduk pada peraturan yang menjadi dasar pemberian pembebasan BM dan/atau cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut ini.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pemohon,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR - A2

RENCANA IMPOR DAN EKSPOR DAN KEBUTUHAN
BARANG DAN/ATAU BAHAN BAKU IMPOR SELAMA 12 BULAN

NAMA PERUSAHAAN	:	...........................................
NIPER	:	...........................................
PERIODE	:	.....................S/D.................

hal........dari...........hal

RENCANA PRODUKSI/HASIL OLAHAN UNTUK EKSPOR/DISERAHKAN KE

KAWASAN BERIKAT/DIJUAL KE DALAM NEGERI

KEBUTUHAN BARANG/BAHAN IMPOR

NO
URUT

KODE
HS

URAIAN BARANG EKSPOR DISERAHKAN KE KB/DIJUAL KE DALAM NEGERI

SATUAN KODE SAT

JUMLAH

NO
URUT

KODE
HS

URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR

SATUAN KODE SAT

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PERKIRAAN NILAI BM DAN/ATAU CUKAI YANG DIMINTA UNTUK DIBEBASKAN,

PPN DAN PPn BM YANG TIDAK DIPUNGUT

Rp..................,00

(..................)

DAFTAR PELABUHAN BONGKAR :

KODE PELABUHAN

1.

.........................

.........................

.......................,..................., 20.....

2

.........................

.........................

PEMBUAT	:	...................	TTD	:	......................
PEMERIKSA	:	....................	TTD	:	.....................

3

.........................

.........................

4

.........................

.........................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR - A3

Nomor	:				Kepada
Lampiran	:				Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Perihal	:	Laporan Ekspor atas Barang			................................................
		dan/atau Bahan asal Impor			di -
					....................................
		Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
		Nama Perusahaan	:	....................................................................
		NPWP	:	....................................................................
		NIPER	:	....................................................................
		Alamat Kantor	:	....................................................................
			:	....................................................................
		Telepon	:	.....................,Fax :.............................
		Alamat Pabrik	:	....................................................................

dengan ini mengajukan Laporan Ekspor yang ke...............sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPn BM tidak dipungut.

Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A4 terlampir adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari hasil pemeriksaan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan Ekspor ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pelapor,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR - A4

LAPORAN EKSPOR ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT

NAMA PERUSAHAAN	:	........................................
NIPER	:	........................................
LAPORAN KE	:	........................................

hal..........dari........hal

REALISASI EKSPOR						PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN NILAI IMPOR
NO URUT	KODE HS BARANG	LPBC/LHP		PEB		NO URUT	KODE HS	NOMOR PIB/PIBT	TGL PIB/ PIBT	JUMLAH SATUAN	BM/ CUKAI (RP)	PPN/ PPnBM (Rp)
		NO/TGL	JML/SAT	NO/TGL	JML/SAT
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

TOTAL NILAI BM/CUKAI	=	Rp......................,00
TOTAL NILAI PPN/PPnBM	=	Rp......................,00

....................... ...............................,20..

PEMBUAT	:	........................	TTD	:	........................
PEMERIKSA	:	........................	TTD	:	........................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898