1 2 3

LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A7

Nomor	:				Kepada
Lampiran	:				Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Perihal	:	Laporan Penyerahan Barang Hasil			................................................
		Olahan ke Kawasan Berikat			di -
					....................................
		Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
		Nama Perusahaan	:	....................................................................
		NPWP	:	....................................................................
		NIPER	:	....................................................................
		Alamat Kantor	:	....................................................................
			:	....................................................................
		Telepon	:	.....................,Fax :.............................
		Alamat Pabrik	:	....................................................................

dengan ini menyampaikan Laporan Penyerahan Barang Hasil Olahan ke Kawasan Berikat ke ............ sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat Pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut.

Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A8 terlampir adalah benar dan dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pelapor,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN VII

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A8

LAPORAN PENYERAHAN BARANG HASIL OLAHAN ATAS PENGGUNAAN BARANG ATAU  BAHAN IMPOR KEKAWASAN BERIKAT YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM

TIDAK DIPUNGUT

NAMA PERUSAHAAN	:	...........................................
NIPER	:	...........................................
LAPORAN KE	:	...........................................

REALISASI PENYERAHAN KE KAWASAN BERIKAT					REALISASI IMPOR
NO URUT	KODE HS	URAIAN BARANG  DAN/ATAU BAHAN HASIL OLAHAN	JUMLAH & SATUAN	NO/TGL BC.40	NO URUT	HS BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR	NO/TGL PIB/PIBT	JML SATUAN	NILAI BM/CUKAI NILAI PPN/PPnBM (Rp.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

TOTAL NILAI BM/CUKAI	=	Rp........................,00.
TOTAL NILAI PPN/PPnBM	=	Rp........................,00.

.................,.........................20...

PEMBUAT	:	...............................	TTD	:	...............................
PEMERIKSA	:	...............................	TTD	:	...............................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR –B

DIISI PETUGAS
No.	:	............................
Tgl	:	............................

Kepada

Nomor

:

................................

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/

Lampiran

:

................................

................................

Perihal

:

Permohonan Pengembalian

di -

Bea Masuk dan/atau Cukai  

..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan

:

....................................................................

NPWP

:

....................................................................

NIPER

:

....................................................................

Alamat Kantor

:

....................................................................

Telp :......................... Telex :................., Fax :..............

Alamat Pabrik

:

....................................................................

dalam kedudukan sebagai produsen ...................dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Bea Masuk dan/atau cukai sebesar Rp..................(..............dengan huruf...........), atas barang dan/atau bahan baku asal impor  yang digunakan untuk membuat barang ekspor sebagaimana perhitungan dalam Formulir-B3 terlampir.

Bersama ini kami lampirkan pula dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut :

1.	Daftar keterkaitan (formulir -B3);
2.	Bukti asli pembayaran bea masuk/cukai (asli SSBC lembar ke-3 atau SSPCP/BPPCP;
3	Bukti Ekspor :
	-	Asli LPBC/LHP
	-	Foto Copy PEB yang telah disahkan oleh Pejabat BC;
	-	Foto Copy B/L atau AWB atau dokumen pengangkutan lain yang disamakan.
4	Bukti Penyerahan BKP ke KB : *)
	-	Copy BC 4.0;
	-	Copy kontrak penjualan ke KB;
	-	Copy Faktur Pajak Penjualan
5	SSB Nomor :.................................................

Jika permohonan kami setujui, harap nilai tersebut dipindahbukukan pada rekening kami :

Nomor	:	.............................................................................................
Nama Bank	:	.............................................................................................
Alamat Bank	:	.............................................................................................

Demikian ini kami menyatakan bahwa atas barang dan/atau bahan impor yang kami ajukan dalam permohonan ini belum pernah mendapatkan pembebasan dan/atau pengembalian Bea Masuk dan/atau Cukai dari pemerintah.

Apabila ternyata permohonan yang kami ajukan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pelapor,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

*) hanya dilampirkan bagi perusahaan yang menyerahkan BKP ke KB/EPTE

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -B3

DIISI PETUGAS
No.	:	..../..../......../......../...
Tgl	:	............................

KETERKAITAN ANTARA BARANG EKSPOR/DIMASUKAN KE KAWASAN BERIKAT
DENGAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG DIPAKAI
PERIODE IMPOR-EKSPOR :.....................S/D.....................

 hal..........dari...........hal

BARANG EKSPOR/BARANG YANG DIMASUKAN KE KAWASAN BERIKAT					BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG DIPAKAI
NO	NO/TGL LPBC.4.0	URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN HS	SATUAN	JUMLAH	NO	URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN/HS & TARIP BM/CUKAI	SATUAN	JUMLAH	JUMLAH BM/CUKAI (Rp)	NO/TGL PIB/PIBT	NO/TGL SSP/ SSPCP/ BPPCP
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Jumlah (Rp)

.......................,.....................20......

PEMBUAT	:	...............................	TTD	:	...............................
PEMERIKSA	:	...............................	TTD	:	...............................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN X

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR-A9

					Kepada
Nomor	:	................................			Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/
Lampiran	:	................................			................................
Perihal	:	Laporan Penjualan Barang Hasil Produksi ke			di -
		Dalam Negeri			..........................................
		Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
		Nama Perusahaan	:	....................................................................
		NPWP	:	....................................................................
		NIPER	:	....................................................................
		Alamat Kantor	:	....................................................................
				Telp :........................., Fax :..............
		Alamat Pabrik	:	....................................................................

dengan ini menyampaikan Laporan Penjualan Barang Hasil Produksi ke Dalam Negeri ke.................. sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat Pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut.

Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A10 terlampir adalah benar dan dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pelapor,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN XI

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A10

LAPORAN PENJUALAN BARANG HASIL PRODUKSI ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR KE DALAM NEGERI YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT

NAMA PERUSAHAAN	:	...........................................
NIPER	:	...........................................
LAPORAN KE	:	...........................................

 hal............dari....hal

REALISASI PENJUALAN KE DALAM NEGERI					REALISASI  IMPOR
NO URUT	KODE HS	URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN HASIL PRODUKSI	JUMLAH & SATUAN	NO/TGL FAKTUR PENJUALAN	NO URUT	HS BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR	NO/TGL PIB/PIBT	JUMLAH SATUAN	NILAI BM/CUKAI NILAI PPN/PPnBM (Rp)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

TOTAL NILAI BM/CUKAI	=	Rp......................,00
TOTAL NILAI PPN/PPnBM	=	Rp......................,00

....................... ...............................,20..

PEMBUAT	:	........................	TTD	:	........................
PEMERIKSA	:	........................	TTD	:	........................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN XII

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR -A5

					Kepada
Nomor	:	................................			Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/
Lampiran	:	................................			................................
Perihal	:	Laporan Pemusnahan/Penjualan			di -
		waste/reject/sisa barang/bahan			..........................................
		yang tidak dapat diekspor
		Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :
		Nama Perusahaan	:	....................................................................
		NPWP	:	....................................................................
		NIPER	:	....................................................................
		Alamat Kantor	:	....................................................................
				Telp :........................., Fax :..............
		Alamat Pabrik	:	....................................................................

dengan ini menyampaikan Laporan ke...............atas Pemusnahan/Penjualan Waste/reject/sisa barang dan/atau bahan yang tidak dapat diekspor *) sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan Barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut. Sebagai kelengkapan dokumen, bersama ini kami lampirkan :

1.	Formulir-A6
2	SSBC/SSP/SSPCP/BPPCP;
3	Copy PIB/PIBT;
4	Copy Faktur Penjualan; dan
5	Berita Acara Pemusnahan.

Pemusnahan/penjualan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir-A6 terlampir, adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.

Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Materai Rp 6000	.................,............20..... Pelapor,
Tanda tangan	:	................................
Nama	:	................................
Jabatan	:	................................

*) coret yang tidak perlu

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898

LAMPIRAN XIII

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI SERTA PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DAN PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TADAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DAN PENGAWASANNYA

FORMULIR-A6

DAFTAR BARANG REJECT/WASTE/SISA BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR YANG DIJUAL/DIMUSNAHKAN

NAMA PERUSAHAAN	:	...........................................
NIPER	:	...........................................
LAPORAN KE	:	...........................................

hal............dari....hal

REALISASI PENJUALAN/PEMUSNAHAN		PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BARANG IMPOR
NO	NO/TGL. BERITA ACARA/BUKTI BAYAR	NO	URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN/HS	NO/TGL. PIB/PIBT	JUMLAH SATUAN	NILAI BM/ CUKAI/PPN /PPnBM (Rp.)
1	2	3	4	5	6	7

....................... ...............................,20..

PEMBUAT	:	........................	TTD	:	........................
PEMERIKSA	:	........................	TTD	:	........................

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd,- BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN ttd. KOEMORO WARSITO, S.H. NIP 060041898