1 2 3

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-233/PJ./2003
Tanggal	:	26 Agustus 2003
Perihal	:	Tatacara Pemberian Dan Penatausahaan Pembebasan Pajak Pertambahan Nilai Atas Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Dan Atau Penyerahan Jasa Kena Pajak Tertentu.

I.

CONTOH PERMOHONAN SKB PPN ATAS IMPOR ATAU PENYERAHAN BARANG KENA PAJAK TERTENTU

Nomor

:

...............................

Lampiran 

:

...............................

Hal

:

Permohonan Surat Keterangan Bebas PPN

Yth. Direktur Jenderal Pajak
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.......................................................
.......................................................
.......................................................

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 146 Tahun 2000  sebagaimana  telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2003, dengan ini kami :

Nama	:	...............................
Alamat	:	...............................
NPWP	:	...............................
Jenis Usaha	:	...............................

mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Keterangan Bebas Pajak Pertambahan Nilai atas impor atau penyerahan *) Barang Kena Pajak Tertentu sebagai berikut :

No	Nama/Jenis Barang Kena Pajak Tertentu	Kuantum	Nilai Impor/ Harga Jual *) (Rp)	PPN yang Terutang (Rp)	Keterangan
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)

Barang Kena Pajak Tertentu tersebut diperoleh dari :

Nama	:	...............................
Alamat	:	...............................
NPWP	:	............................... (khusus impor, NPWP tidak perlu diisi )

Terlampir disampaikan :

1.	...............................
2.	...............................
3.	...............................

..................,..........................

Pemohon

............................................

UNTUK DINAS

Diterima tanggal ........................

Petugas ,

*) Coret yang tidak perlu

II.	PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN SKB PPN
	1.	Nomor, Lampiran, dan Hal
		Nomor				:	Cukup Jelas
		Lampiran				:	Diisi sesuai banyaknya lampiran contoh : 1 set, 2 set dsb.
		Hal				:	Cukup Jelas
	2.	Alamat surat permohonan ditujukan Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat pemohon SKB PPN terdaftar
	3	Nama, Alamat, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Jenis Usaha pemohon SKB PPN
		Nama				:	Cukup Jelas
		Alamat				:	Cukup Jelas
		NPWP				:	Cukup Jelas
		Jenis Usaha				:	Diisi berdasarkan jenis usahanya sesuai dengan Klasifikasi Lapangan Usaha. Untuk Departemen Pertahanan, TNI  atau POLRI tidak perlu diisi.
	4.	Tabel permohonan pembebasan Barang Kena Pajak Tertentu
		Kolom (1)				:	Diisi dengan Nomor urut.
		Kolom (2)				:	Diisi dengan Nama atau Jenis Barang Kena Pajak Tertentu yang diimpor atau yang diperoleh.
		Kolom (3)				:	Diisi dengan jumlah Barang Kena Pajak Tertentu dalam satuan seperti 1 buah, 1 set, 1 pcs, 1 unit dsb.
		Kolom (4)				:	Diisi dengan Nilai impor atau harga jual dalam satuan rupiah. Nilai impor atau Harga Jual dalam valuta asing agar dikonversikan dengan kurs sesuai Keputusan Menteri Keuangan yang berlaku pada saat permohonan dibuat. Nilai impor dan Harga Jual dalam valuta asing tersebut agar dicantumkan juga dalam kolom ini.
		Kolom (5)				:	Diisi dengan nilai PPN yang terutang dalam satuan rupiah. Apabila menggunakan valuta asing, agar kurs disesuaikan sebagaimana dimaksud dalam kolom (4) serta mencantumkan pula nilai PPN yang terutang dalam valuta asing tersebut.
		Kolom (6)				:	Diisi dengan :
							-	Kegunaan Barang Kena Pajak Tertentu yang bersangkutan.
							-	Kurs yang digunakan sesuai Keputusan Menteri Keuangan yang berlaku.
							-	Dalam hal impor, disebutkan juga Kantor Pelayanan Bea dan Cukai  tempat penyelesaian dokumen impor akan dilakukan.
							-	Hal- hal lain yang perlu dijelaskan.
	5	Asal Barang Kena Pajak Tertentu Diperoleh Contoh untuk impor BKP Tertentu
		Nama		:	Z Corp.
		Alamat		:	Sidney, Australia
		NPWP		:
	6	Lampiran Diisi sesuai lampiran dokumen yang dipersyaratkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini
	7	Tempat dan tanggal Permohonan Cukup Jelas
	8	Tanda Tangan, Nama dan Jabatan Pemohon
		-	Pemohon SKB PPN dianggap sah apabila ditandatangani oleh direksi /Pengurus/Pegawai yang berwenang dan dibubuhi cap perusahaan yang bersangkutan.
		-	Dalam hal permohonan atau pengurusan SKB PPN ditandatangani /diwakilkan kepada orang lain, maka harus dilampiri dengan Surat Kuasa Khusus yang diterbitkan dan ditandatangi oleh Pejabat perusahaan yang berwenang
	9	Untuk Dinas
		-	Diisi tanggal , bulan dan tahun diterimanya permohonan oleh Petugas Kantor Pelayanan Pajak
		-	Dibubuhi tanda tangan atau paraf petugas disertai nama dan NIP petugas yang menerima

III.

CONTOH SKB PPN ATAS IMPOR BARANG KENA PAJAK TERTENTU

Lembar Ke -.... : ...............................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK....................................

SURAT KETERANGAN BEBAS PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

ATAS IMPOR BARANG KENA PAJAK TERTENTU

Nomor : KET-..............................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:	...............................
Alamat	:	...............................
NPWP	:	...............................
Jenis Usaha	:	...............................

sesuai dengan surat permohonan Nomor :..............., tanggal................. dan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 146 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2003 maka diberikan pembebasan Pajak Pertambahan Nilai  yang terutang atas impor Barang Kena Pajak Tertentu  di bawah ini :

NO.	Nama /Jenis Barang Kena Pajak Tertentu	Kuantum	Nilai Impor  (Rp)	PPN yang Terutang (Rp)	Keterangan
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)

Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ................................, bersama dengan PIB.

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

................,.......................................
a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor Pelayanan Pajak


....................................................
NIP..............................................