1 2 3

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60/PMK.04/2005 TENTANG TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT DI PULAU BATAM, BINTAN DAN KARIMUN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT UNTUK BBK

BC 2.5 BBK

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman 1 dari ……

Nomor Pengajuan

:

A.	Jenis BC 2.5	1.	Biasa	2.	Berkala
B.	Dari	1.	KB	2.	GB	3.	ETP	4.	TBB
C.	Tujuan	1.	KB	2.	GB	3.	ETP	4.	TBB	5.	DPIL	6.	Perush. KITE		7.	Lainnya
D.	Tujuan Pengiriman	1.	Dipindahtangankan			2.	Disubkontrakan			3.	Dipinjamkan/Diperbaiki			4.	Pengembalian Subkontrak
		5.	Pengembalian Pinjaman/Perbaikan							6.	Lainnya

F.

DATA PEMBERITAHUAN :

H.

DIISI OLEH BEA DAN CUKAI :

PEMASOK/PENGIRIM BARANG :

No. & Tgl. Pendaftaran

1.

NPWP :

DALAM HAL DIMUSNAHKAN :

2.

Nama, alamat :

Tanggal Pemusnahan :

No. Berita Acara :

PENERIMA BARANG :

7.

Invoice/Kontrak/RSK :

3.

NPWP :

No.

Tgl.

4.

Nama, Alamat :

8.

Surat Keputusan/Persetujuan/Lainnya :

No.

Tgl.

9.

Eks. Dokumen Pemasukan :

No.

Tgl.

PPJK :

10.

Valuta :

5.

NPWP :

11.

NDPBM :

6.

Nama, Alamat :

12.

Nilai/Harga Barang :

Rp

13.

Nilai/Harga Bahan Baku :

Rp

14.

Jumlah, Nomor dan Ukuran Peti Kemas :

15.

Jumlah, Jenis dan Merek Kemasan :

16.

Berat Kotor (Kg)

17.

Berat Bersih (Kg)

BARANG YANG DIKELUARKAN DARI TPB

18

No

19.

-

Pos Tarif/HS

20.

TARIF

21.

Jumlah dan Jenis Satuan

22.

Harga/Nilai barang

23.

Jumlah Pungutan

-

Uraian Barang Secara Lengkap

-	BM	-	PPN
-	Cukai	-	PPnBM
		-	PPh

PERHITUNGAN PUNGUTAN BM & CUKAI ATAS PEMAKAIAN BAHAN BAKU

24

25.

26.

Jumlah dan Jenis Satuan

27.

Tarif

28. Harga

satuan

29.

Harga Total

30. Pungutan

31. Ket

No

-

Pos Tarif/HS

-

BM

-

Cukai

Bahan Baku

BM

Cukai

-

Uraian bahan baku Secara Lengkap

Impor

Lokal

(Rp)

Jumlah Pungutan

Jenis Pungutan

Dibayar (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Ditangguhkan (Rp)

32.

BM

33.

Cukai

34.

PPN

35.

PPnBM

36.

PPh

37.

PNBP

38.

TOTAL

G.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas

kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

……………………………, Tgl ……………… 20 ………

Pemberitahu

(……………………)

……………………………, Tgl ……………… 20 ………

Penerima Barang

(……………………………………………………)

I.

UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/KPBC/JAMINAN

a.

Pembayaran Tunai - No. Penerimaan :

b.

Jaminan

1. Tunai;

2. Bank Garansi;

3. Customs Bond;

4. Lainnya

Jen Pen	Kd MAP	No. Tanda Pembayaran/ Jaminan	Tgl.
BM
Cukai
PPN
PPnBM
PPh
PNBP

Pejabat Penerima

(..........................)

Nama/Stempel Instansi

Rangkap Ke 1 untuk KPBC

Rangkap Ke 2 untuk pengusaha TPB asal barang

Rangkap ke 3 untuk penerima barang

Keterangan : halaman belakang halaman pertama BC 2.5 (Halaman Rekapitulasi)

UNTUK CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG