1   2   3   4

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir I

 

DAFTAR PENDATAAN ARSIP

 

Nama Kantor / Unit Kerja *)

:

.............................................................

Unit Pendata/ Tanggal **)

:

.............................................................

A l a m a t

:

.............................................................

 

NO

JENIS ARSIP

TAHUN

JUMLAH/ VOLUME

MEDIA

KONDISI FISIK

LOKASI ARSIP

ASAL ARSIP

KONDISI RUANG PENYIMPANAN

KETERANGAN***)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Catatan :

*)

Diisi Unit Organisasi Tingkat eselon II untuk Kantor Pusat dan Kantor yang berdiri sendiri (Otonomi) untuk Tingkat Daerah.

 

**)

Diisi Unit Kearsipan yang bersangkutan.

 

***)

Dapat digunakan untuk hal-hal yang dianggap perlu misalnya asli atau tembusan dan sebagainya.

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir II

 

DAFTAR INVENTARISASI ARSIP

 

Nama Kantor / Unit Kerja

:

.............................................................

A l a m a t

:

.............................................................

 

NO.

KLASIFIKASI ARSIP

TAHUN

DESKRIPSI

MEDIA

VOLUME

JENIS ARSIP

RETENSI

KETERANGAN****)

Asli

Tembusan

Aktif

Inaktif

DK*

P**

M***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Catatan :

*)

(DK) Dinilai Kembali

**)

(P) Permanen

***)

(M) Musnah

****)

Dapat digunakan untuk hal-hal yang dianggap perlu misalnya terhadap suatu putusan harus mencantumkan apakah masih berlaku atau tidak berlaku, bila sudah tidak berlaku sejak kapan mulai tidak berlakunya.

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir III

    

FORMULIR PROSES PENILAIAN ARSIP

 

Penilai :

 

Atasan Penilai / Kepala Unit Kearsipan :

 

Tanggal Penilaian :

Nama Kantor / Unit Kerja :

 

 

 

Jenis Arsip :

Tahun Arsip

:

Volume

:

Masih berlaku/tidak berlaku *)

Tanggal mulai tdk berlaku

:

Catatan **)

:

Deskripsi Arsip :

 

 

 

 

 

Retensi arsip :

Aktif  

:

Inaktif

:

 

Batas waktu simpan :

Media arsip : Kertas

 

Asli/

 

Tembusan

 

NILAIGUNA PRIMER*)

a.

Nilaiguna Administrasi

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

b.

Nilaiguna Hukum

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

c.

Nilaiguna Keuangan

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

d.

Nilaiguna Ilmiah/ Teknologi

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

NILAIGUNA SEKUNDER*)

a.

Nilaiguna Kebuktian

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

b.

Nilaiguna Informasional

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

Nilaiguna Primer

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

Nilaiguna Sekunder

:

Ya / Tidak / Ragu-ragu;

Rekomendasi :

 

 

 

 

 

Keterangan :

*)

Coret yang tidak perlu.

**)

Diisi dengan informasi yang berkaitan dengan keterangan/uraian dalam jadwal retensi arsip, misalnya tanggal PAN diundangkan, tanggal pembuatan berita acara pelaksanaan pemusnahan arsip, tanggal selesainya secara tuntas penyelesaian suatu masalah, tanggal pelaksanaan tindak lanjut dari temuan hasil pemeriksaan aparat pengawasan fungsional dan sebagainya.

 

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir IV

 

 

DAFTAR PERTELAAN ARSIP YANG DIUSULKAN

UNTUK DISERAHKAN

 

Nama Instansi

:

.............................................................

A l a m a t

:

.............................................................

 

NO

JENIS ARSIP

TAHUN

JUMLAH / VOLUME
(Satuan Bendel)

KETERANGAN

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

................................................

 

Sekretaris Jenderal Kepala Kantor

Wilayah/Kepala Kantor *)

 

 

 

Agus Haryanto

NIP 060035211

Ketua Tim Akuisisi Arsip

 

 

 

 

Ali Kadir

NIP 060034716

   

 

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

 

 

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir V

 

  

DAFTAR PERTELAAN ARSIP UNTUK DISIMPAN /

USULAN PEMUSNAHAN

 

Nama Instansi

:

.............................................................

A l a m a t

:

.............................................................

 

NO

JENIS ARSIP

TAHUN

JUMLAH / VOLUME
(Satuan Bendel)

KETERANGAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             Mengetahui :

Kepada ....................................

 

 

 

................................................

NIP ..........................................

 ........................, .....................................

Ketua Panitia / Tim Pemusnahan Arsip

 

 

 

................................................

NIP ..........................................

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir VI

 

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP STATIS YANG MEMENUHI SYARAT

UNTUK DISERAHKAN KE ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : BA -

 

            Pada hari ini .............................. tanggal ............................ bulan ............................ tahun ................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 

1.

Nama / NIP

:

 

 

Jabatan

:

 

 

dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Unit Pengolah, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 

2.

Nama / NIP

:

 

 

Jabatan

:

 

 

dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Unit Kearsipan Departemen Keuangan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

 

Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA telah menerima arsip statis seperti tersebut dalam Daftar Pertelaan Arsip Statis yang diserahkan terlampir untuk diproses lebih lanjut penyerahannya kepada Arsip Nasional Republik Indonesia.

 

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

 

 

 

 

 

Yang menerima

PIHAK KEDUA

 

 

 

..........................................

NIP

............................, ...............................

Yang menyerahkan

PIHAK PERTAMA

 

 

 

..........................................

NIP

 

 

 

 

 

Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

 191/KMK.01/2000

Tanggal

:

 31 Mei 2000

 

Contoh formulir VII

 

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS

KE ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA / ARSIP NASIONAL WILAYAH

NOMOR : BA -

 

            Pada hari ini .............................. tanggal ............................ bulan ............................ tahun ................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 

1.

Nama / NIP

:

 

 

Jabatan

:

 

 

dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Departemen Keuangan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 

2.

Nama / NIP

:

 

 

Jabatan

:

 

 

dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Arsip Nasioanl Republik Indonesia / Arsip Nasional Wilayah, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

 

Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA telah menerima arsip statis seperti tersebut dalam Daftar Pertelaan Arsip Statis yang diserahkan terlampir untuk disimpan di Arsip Nasional Republik Indonesia / Arsip Nasional Wilayah.

 

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

 

 

 

 

 

Yang menerima

PIHAK KEDUA

 

 

 

..........................................

NIP

............................, ...............................

Yang menyerahkan

PIHAK PERTAMA

 

 

 

..........................................

NIP