Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Latihan Pengisian
Formulir I
DAFTAR
PENDATAAN ARSIP
Nama Kantor / Unit Kerja *) |
: |
Biro Organisasi dan Ketatalaksanan, Sekretariat
Jenderal Departemen Keuangan. |
Unit Pendata/ Tanggal **) |
: |
Subbagian Tata Usaha Biro Organisasi dan
Ketatalaksanaan/ 1 September 1999 |
A l a m a t |
: |
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta Pusat |
NO |
JENIS
ARSIP |
TAHUN |
JUMLAH/
VOLUME |
MEDIA |
KONDISI
FISIK |
LOKASI
ARSIP |
ASAL
ARSIP |
KONDISI
RUANG PENYIMPANAN |
KETERANGAN***) |
|
1. |
Pemusnahan arsip pada Kantor
Perbendaharaan dan Kas Negara Bandung I |
1999 |
1 bendel |
Kertas |
Baik |
Bagian
Kelembagaan |
Bagian
Kelembagaan |
- |
Ber-AC |
Asli |
- |
Ventilasi cukup |
|||||||||
- |
Ruangan cukup |
|||||||||
2. |
Penyempurnaan Organisasi Direktorat Jenderal Pajak |
1989 |
1 berkas |
Kertas |
Baik |
Bagian
Kelembagaan |
Bagian
Kelembagaan |
- |
Ber-AC |
Minuta (Asli) |
- |
Ventilasi cukup |
|||||||||
- |
Ruangan cukup |
|||||||||
3. |
Usulan Daftar Usulan Kegiatan (DUK) dan Daftar Usulan
Proyek (DUP) Biro Organisasi dan Ketatalaksanaan |
1989 |
1 berkas |
Kertas |
Baik |
Bagian
Kelembagaan |
Bagian
Kelembagaan |
- |
Ber-AC |
Asli |
- |
Ventilasi cukup |
|||||||||
- |
Ruangan cukup |
|||||||||
4. |
Penyempurnaan Organisasi Inspektorat Jenderal Departemen
Keuangan |
1981 |
1 berkas |
Kertas |
Baik |
Bagian
Kelembagaan |
Bagian
Kelembagaan |
- |
Ber-AC |
Asli |
- |
Ventilasi cukup |
|||||||||
- |
Ruangan cukup |
Catatan : |
*) |
Diisi Unit Organisasi Tingkat
eselon II untuk Kantor Pusat dan Kantor yang berdiri sendiri (Otonomi) untuk
Tingkat Daerah. |
|
**) |
Diisi Unit Kearsipan yang
bersangkutan. |
|
***) |
Dapat digunakan untuk hal-hal
yang dianggap perlu misalnya asli atau tembusan dan sebagainya. |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir II
DAFTAR INVENTARISASI
ARSIF
Nama Kantor / Unit Kerja |
: |
Biro Organisasi dan Ketatalaksanaan Sekretariat Jenderal
- Dep Keuangan |
A l a m a t |
: |
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta Pusat |
NO |
KLASIFIKASI ARSIP |
TAHUN |
DESKRIPSI |
MEDIA |
VOLUME |
JENIS ARSIP |
RETENSI |
KETERANGAN****) |
||||||||||||||||||||||
Asli |
Tembusan |
Aktif |
Inaktif |
DK* |
P** |
M*** |
||||||||||||||||||||||||
1 |
(OT) Penyempurnaan Organisasi Direktorat Jenderal Pajak |
1989 |
Arsip penyempurnaan organisasi Direktorat Jenderal Pajak
yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 276/KMK.01/1989
merupakan arsip yang sangat penting dan bernilai sejarah nasional, karena :
|
Kertas |
1 berkas |
Asli |
- |
sampai dgn 10 th setelah keputusan tersebut dinyatakan
tidak berlaku |
- |
- |
P |
- |
|
|||||||||||||||||
2 |
(KU) Usulan Daftar Usulan Kegiatan (DUK) dan Daftar
Proyek (DUP) Biro Organta Tahun 1986/1987 |
1985 |
Arsip ini pada saat tercipta mempunyai nilaiguna
administrasi karena berisikan informasi mengenai rencana kegiatan/proyek
beserta rencana penganggarannya. |
Kertas |
1 berkas |
Asli |
- |
Selama tahun anggaran yang bersang- kutan berjalan |
1 tahun setelah PAN diun- dangkan |
- |
- |
M |
|
|||||||||||||||||
3. |
(OT) Pemusnahan Arsip pada Kantor Perbendaharaan dan Kas
Negara Bandung I |
1999 |
Arsip ini pada saat diciptakan mempunyai nilaiguna administrasi
karena berisikan penetapan dan Menteri Keuangan mengenai Pemusnahan Arsip
KPKN Bandung I. Arsip ini tertata/memberkas dalam bentuk dosier terdiri dari
: |
Kertas |
1 Berkas |
Asli |
- |
Sampai dengan 2 th setelah laporan pelaksa- naan pemusna
han arsip |
2 tahun |
- |
- |
M |
|
|||||||||||||||||
- |
Surat Sekretaris Ditjen Anggaran Nomor S-2693/A.1/1999 tanggal
8 Juli 1999 perihal Usul Pemusnahan Arsip/ Dokumen yang sudah Tidak Mempunyai
Nilaiguna dari KPKN Bandung I; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Hasil
penilaian dan rekomendasi dari Ketua Panitia Penilai Arsip Departemen
Keuangan dalam nota dinas nomor ND-486/SJ.5/1999 tanggal 2 September 1999; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 508/KM.1/1999 tanggal 5 Oktober 1999 tentang
Pemusnahan Arsip pada KPKN Bandung I beserta verbalnya. |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Dokumen hasil
pembahasan antara staf Biro Organta dengan Ditjen Pajak, dan Departemen
Keuangan dengan staf Kantor Menpan; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 276/KMK.01/1989 tanggal 25 Maret 1989 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Direktorat Jenderal Pajak beserta verbalnya. |
|||||||||||||||||||||||||||||
4 |
(OT) Penyempurnaan Organisasi Inspektorat Jenderal
Departemen Keuangan |
1981 |
Arsip
penyempurnaan organisasi Inspektorat Jenderal ini berisikan penataan kembali
struktur organisasi dan pembagian tugas unit-unit organisasi di lingkungan
Inspektorat Jenderal Departemen Keuangan sebagai pelaksanaan lebih lanjut
Keppres Nomor 57 Tahun 1980. |
Kertas |
1 Berkas |
Asli |
- |
Sampai dg 10 th setelah keputusan tersebut dinyatakan
tidak berlaku |
- |
- |
P |
- |
|
|||||||||||||||||
- |
Surat usulan Inspektur Jenderal Departemen Keuangan
kepada Menteri Keuangan nomor S-421/IJ/I/1980 tanggal 30 April 1980 perihal
Usul Perubahan/ Penyempurnaan Organisasi; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Surat usulan
Menteri Keuangan kepada Presiden nomor SR-80/MK.01/1980 tanggal 27 Juni 1980
perihal Penambahan Unit Eselon II pada Inspektorat Jenderal |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 508/KM.1/1999 tanggal 5 Oktober 1999 tentang
Pemusnahan Arsip pada KPKN Bandung I beserta verbalnya. |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Dokumen
hasil pembahasan antara staf Biro Organta dengan Ditjen Pajak, dan Departemen
Keuangan dengan staf Kantor Menpan; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 276/KMK.01/1989 tanggal 25 Maret 1989 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jenderal Pajak beserta verbalnya. |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Surat persetujuan Menpan nomor
B-925/I/MENPAN/10/81 tanggal 10 Oktober 1981; |
|||||||||||||||||||||||||||||
- |
Keputusan Menteri Keuangan nomor 595/KMK.01/1981 tanggal
15 Oktober 1981 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat Jenderal
Departemen Keuangan beserta verbalnya. |
* |
(DK) Dinilai Kembali |
** |
(P) Permanen |
*** |
(M) Musnah |
**** |
Dapat digunakan untuk hal-hal yang dianggap perlu,
misalnya terhadap misalnya suatu putusan, harus mencantumkan |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir III
FORMULIR
PROSES PENILAIAN ARSIP
Penilai : Priyatno, SE Atasan Penilai / Kepala Unit Kearsipan : Utju Rachmat, S.H. / Kabag. Kelembagaan |
Tanggal Penilaian : 5 Oktober 1999 |
|||||||||||||||||||||||||||
Nama Kantor / Unit Kerja : Biro Organisasi dan Ketatalaksanan Sekretariat
Jenderal Departemen Keuangan |
Jenis Arsip : (OT) Penyempurnaan Organisasi Direktorat Jenderal
Pajak |
|
||||||||||||||||||||||||||
Deskripsi Arsip : Arsip penyempurnaan organisasi
Direktorat Jenderal Pajak yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 276/KMK.01/1989 merupakan arsip yang sangat penting dan bernilai
sejarah nasional, karena Organisasi Direktorat Jenderal Pajak yang
disempurnakan ini mendukung terlaksananya Undang-undang Perpajakan Nomor 6,
7, dan 8 Tahun 1983 yang merupakan reformasi di bidang perpajakan yang
mengubah sistem perpajakan dari sistem office assesment menjadi sistem self
assessment, dalam organisasi Direktorat Jenderal Pajak ini terlihat secara
tegas adanya pemisahan tugas dan fungsi Penyuluhan, Pelayanan, dan
Pemeriksaan yang tercermin dengan adanya unit pelayanan dengan nomenklatur
Kantor Pelayanan Pajak, unit penyuluhan dengan nomenklatur Kantor Penyuluhan
dan unit Pemeriksaan dan Penyidikan sejalan dengan jiwa undang-undang
perpajakan tersebut di atas. Arsip ini tertata/membekas
dalam bentuk dosier terdiri dari : Surat usulan Direktur Jenderal Pajak
kepada Menteri Keuangan nomor S-275/PJ.12/1988 tanggal 22 Juli 1988. Telaahan
dari Biro Organta kepada Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan dengan Nota
Dinas Rahasia nomor NDR-453/SJ.5/1988 tanggal 5 Oktober 1988. Telaahan dari
Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan kepada Menteri Keuangan dengan Nota
Dinas Rahasia nomor NDR-105/SJ/1988 tanggal 6 Oktober 1988. Surat usulan
Menteri Keuangan kepada Menpan nomor SR-225/KMK.01/1988 tanggal 11 Oktober
1988. Surat persetujuan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara nomor
B-298/I/MENPAN/3/89 tanggal 17 Maret 1989, Dokumen pembahasan antara staf
kantor Menpan dengan Departemen Keuangan, dan Keputusan Menteri Keuangan
nomor 276/KMK.01/1989 tanggal 25 Maret 1989 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Direktorat Jenderal Pajak beserta verbalnya. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
NILAIGUNA PRIMER*)
|
NILAIGUNA SEKUNDER*)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Rekomendasi : Meskipun arsip tersebut
bernilaiguna sejarah/bersifat permanen, namun karena belum melampaui jangka
waktu simpan menurut ketentuan yang berlaku yaitu sampai dengan tanggal 21
Mei 2002, maka arsip penyempurnaan organisasi Ditjen Pajak tahun 1989
tersebut masih harus tetap disimpan pada Biro Orgama sekurang-kurangnya
sampai dengan tanggal 21 Mei 2002 dan setelah itu arsip tersebut dapat
diusulkan untuk diserahkan kepada ANRI sesuai prosedur yang berlaku. |
||||||||||||||||||||||||||||
Keterangan : |
|
*) |
Coret
yang tidak perlu. |
**) |
Diisi dengan informasi yang
berkaitan dengan keterangan/uraian dalam jadwal retensi arsip, misalnya
tanggal PAN diundangkan, tanggal pembuatan berita acara pelaksanaan
pemusnahan arsip, tanggal selesainya secara tuntas penyelesaian suatu
masalah, tanggal pelaksanaan tindak lanjut dari temuan hasil pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional dan sebagainya. |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir III
FORMULIR
PROSES PENILAIAN ARSIP
Penilai : Soeripto, S.H. Atasan Penilai / Kepala Unit Kearsipan : Utju Rachmat, S.H. / Kabag. Kelembagaan |
Tanggal Penilaian : 5 Oktober 1999 |
|||||||||||||||||||||||||||
Nama Kantor / Unit Kerja : Biro Organisasi dan Ketatalaksanan Sekretariat
Jenderal Departemen Keuangan |
Jenis Arsip : (KU) Usulan Daftar Usulan Kegiatan (DUK) dan
Daftar Usulan Proyek (DUP) Biro Organta TA 1986, 1987 |
|
||||||||||||||||||||||||||
Deskripsi Arsip : Arsip ini pada saat tercipta mempunyai
nilaiguna administrasi karena berisikan informasi mengenai rencana
kegiatan/proyek beserta rencana penganggarannya. Arsip ini tertata secara seri
menurut tahun berkas. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
NILAIGUNA PRIMER*)
|
NILAIGUNA SEKUNDER*)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Rekomendasi : Karena arsip ini sudah tidak
mempunyai nilaiguna primer lagi, tidak mempunyai nilaiguna sejarah dan telah
melampaui jangka waktu simpan menurut ketentuan yang berlaku, maka arsip ini
dapat diusulkan untuk dimusnahkan sesuai dengan prosedur yang berlaku
berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan nomor 796/KM.1/1995 tentang Pedoman
Penyusunan Arsip di Lingkungan Departemen Keuangan. |
||||||||||||||||||||||||||||
Keterangan : |
|
*) |
Coret
yang tidak perlu. |
**) |
Diisi dengan informasi yang
berkaitan dengan keterangan/uraian dalam jadwal retensi arsip, misalnya
tanggal PAN diundangkan, tanggal pembuatan berita acara pelaksanaan
pemusnahan arsip, tanggal selesainya secara tuntas penyelesaian suatu
masalah, tanggal pelaksanaan tindak lanjut dari temuan hasil pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional dan sebagainya. |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir III
FORMULIR
PROSES PENILAIAN ARSIP
Penilai : Laila Fadila, S.IP. Atasan Penilai / Kepala Unit Kearsipan : Utju Rachmat, S.H. / Kabag. Kelembagaan |
Tanggal Penilaian : 5 Oktober 1999 |
|||||||||||||||||||||||||||
Nama Kantor / Unit Kerja : Biro Organisasi dan Ketatalaksanan Sekretariat
Jenderal Departemen Keuangan |
Jenis Arsip : (OT) Pemusnahan Arsip pada Kantor Perbendaharaan
dan Kas Negara Bandung I. |
|
||||||||||||||||||||||||||
Deskripsi Arsip : Arsip ini pada saat diciptakan
mempunyai nilaiguna administrasi karena berisikan penetapan dan Menteri
Keuangan mengenai Pemusnahan Arsip KPKN Bandung I. Arsip ini
tertata/memberkas dalam bentuk dorsier terdiri dari :
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Batas waktu simpan : sampai
dengan 2 th setelah laporan pelaksanaan pemusnahan arsip |
||||||||||||||||||||||||||||
NILAIGUNA PRIMER*)
|
NILAIGUNA SEKUNDER*)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Rekomendasi : Meskipun arsip tersebut tidak mempunyai
nilaiguna sejarah namun karena masih dipergunakan untuk menunjang kegiatan
administrasi sehari-hari dan belum melampaui jangka waktu simpan menurut
ketentuan yang berlaku, maka arsip tersebut harus tetap disimpan pada Biro
Organta sampai dengan dilampauinya jangka waktu simpan setelah adanya laporan
pelaksanaan pemusnahan arsip tersebut. |
||||||||||||||||||||||||||||
Keterangan : |
|
*) |
Coret
yang tidak perlu. |
**) |
Diisi dengan informasi yang berkaitan
dengan keterangan/uraian dalam jadwal retensi arsip, misalnya tanggal PAN
diundangkan, tanggal pembuatan berita acara pelaksanaan pemusnahan arsip,
tanggal selesainya secara tuntas penyelesaian suatu masalah, tanggal
pelaksanaan tindak lanjut dari temuan hasil pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional dan sebagainya. |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir III
FORMULIR
PROSES PENILAIAN ARSIP
Penilai : Barnu Sulono, S.H. Atasan Penilai / Kepala Unit Kearsipan : Utju Rachmat, S.H. / Kabag. Kelembagaan |
Tanggal Penilaian : 5 Oktober 1999 |
|||||||||||||||||||||||||||
Nama Kantor / Unit Kerja : Biro Organisasi dan Ketatalaksanan Sekretariat Jenderal
Departemen Keuangan |
Jenis Arsip : (OT) Penyempurnaan Organisasi Direktorat Jenderal
Pajak |
|
||||||||||||||||||||||||||
Deskripsi Arsip : Arsip penyempurnaan organisasi
Inspektorat Jenderal ini berisikan penataan kembali struktur organisasi dan
pembagian tugas unit-unit organisasi di lingkungan Inspektorat Jenderal Departemen
Keuangan sebagai pelaksanaan lebih lanjut Keppres Nomor 57 Tahun 1980. Penyempurnaan organisasi
Inspektorat Jenderal yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan nomor
595/KMK.01/1981 tanggal 15 Oktober 1981 merupakan arsip yang sangat penting
dan bernilai sejarah karena menetapkan struktur organisasi Inspektorat
Jenderal Departemen Keuangan. Arsip ini tertata/memberkas
dalam bentuk dosier terdiri dari :
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
NILAIGUNA PRIMER*)
|
NILAIGUNA SEKUNDER*)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Rekomendasi : Karena arsip ini mempunyai
nilaiguna sejarah/bersifat permanen dan arsip ini telah melampaui jangka
waktu simpan yaitu telah melampaui 23 September 1995, maka arsip ini dapat
diusulkan untuk diserahkan kepada ANRI sesuai dengan prosedur yang berlaku. |
||||||||||||||||||||||||||||
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir IV
DAFTAR
PERTELAAN ARSIP YANG DIUSULKAN
UNTUK
DISERAHKAN
Nama Instansi |
: |
Biro Umum, Sekretariat Jenderal Departemen Keuangan |
A l a m a t |
: |
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4, Jakarta Pusat |
NO |
JENIS
ARSIP |
TAHUN |
JUMLAH
/ VOLUME |
KETERANGAN |
1. |
(OT) Penyempurnaan Organisasi
Inspektorat Jenderal Departemen Keuangan. |
1981 |
1 |
|
Sekretaris Jenderal |
....................,
............................ Ketua Tim Akuisisi Arsip |
Agus Haryanto NIP 060035211 |
Ali Kadir NIP 060034716 |
|
|
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu |
|
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir V
DAFTAR
PERTELAAN ARSIP UNTUK DISIMPAN /
USULAN
PEMUSNAHAN
Nama Instansi |
: |
Biro Umum, Sekretariat Jenderal Departemen Keuangan |
A l a m a t |
: |
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4, Jakarta Pusat |
NO |
JENIS
ARSIP |
TAHUN |
JUMLAH
/ VOLUME |
KETERANGAN |
1. |
(OT) Penyempurnaan organisasi
Direktorat Jenderal Pajak |
1989 |
1 |
|
2. |
(OT) Pemusnahan Arsip pada
Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Bandung I |
1999 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
.......................,
................................... |
Mengetahui : Kepada
.................................... ................................................ NIP
.......................................... |
Ketua Panitia / Tim Pemusnahan
Arsip ................................................ NIP
.......................................... |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir V
DAFTAR
PERTELAAN ARSIP UNTUK DISIMPAN /
USULAN
PEMUSNAHAN
Nama Instansi |
: |
Biro Umum, Sekretariat Jenderal Departemen Keuangan |
A l a m a t |
: |
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4, Jakarta Pusat |
NO |
JENIS
ARSIP |
TAHUN |
JUMLAH
/ VOLUME |
KETERANGAN |
1. |
(KU) Usulan Daftar Usulan
Kegiatan (DUK) dan Daftar Usulan Proyek (DUP) Biro Organta tahun anggaran
1986/1987 |
1985 |
1 |
|
|
........................,
.................................. |
Mengetahui : Kepada
.................................... ................................................ NIP
.......................................... |
Ketua Panitia / Tim Pemusnahan
Arsip ................................................ NIP .......................................... |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir VI
BERITA
ACARA PEMINDAHAN ARSIP STATIS YANG MEMENUHI SYARAT
UNTUK
DISERAHKAN KE ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR :
BA-01/SJ.5/1999
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh sembilan bulan November tahun seribu
sembilan ratus sembilan puluh sembilan, kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. |
Nama / NIP |
: |
Ny. Retno RA Siregar /
060033142 |
|
Jabatan |
: |
Kepala Biro Organisasi dan
Ketatalaksanaan |
dalam hal ini bertindak atas
nama dan untuk Biro Organisasi dan Ketatalaksanaan, yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. |
Nama / NIP |
: |
Ali Kadir / 060034716 |
|
Jabatan |
: |
Kepala Biro Umum |
dalam hal ini bertindak atas
nama dan untuk Unit Kearsipan Departemen Keuangan, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Menyatakan
bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA telah menerima arsip
statis seperti tersebut dalam Daftar Pertelaan Arsip Statis yang diserahkan
terlampir untuk diproses lebih lanjut penyerahannya kepada Arsip Nasional
Republik Indonesia.
Demikian Berita Acara ini dibuat
dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Yang menerima PIHAK KEDUA Ali Kadir NIP 060034716 |
Jakarta, 29 November 1999 Yang menyerahkan PIHAK PERTAMA Ny. Retno RA Siregar NIP 060033142 |
Lampiran |
||
Nomor |
: |
191/KMK.01/2000 |
Tanggal |
: |
31 Mei 2000 |
Contoh Pengisian Formulir VII
BERITA
ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS
KE ARSIP
NASIONAL REPUBLIK INDONESIA / ARSIP NASIONAL WILAYAH
NOMOR :
BA-01/SJ.8/1999
Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Desember tahun seribu sembilan ratus
sembilan puluh sembilan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. |
Nama / NIP |
: |
Ali Kadir / 060034716 |
|
Jabatan |
: |
Kepala Biro Umum Sekretariat
Jenderal Departemen Keuangan |
dalam hal ini bertindak atas
nama dan untuk Departemen Keuangan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. |
Nama / NIP |
: |
Djoko Utomo, MA / 360000109 |
|
Jabatan |
: |
Deputy Konservasi Arsip pada
Arsip Nasional Republik Indon |
dalam hal ini bertindak atas
nama dan untuk Arsip Nasioanl Republik Indonesia, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Menyatakan
bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA telah menerima arsip
statis seperti tersebut dalam Daftar Pertelaan Arsip Statis yang diserahkan
terlampir untuk disimpan di Arsip Nasional Republik Indonesia.
Demikian Berita Acara ini dibuat
dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Yang menerima PIHAK KEDUA Djoko Utomo, MA NIP 360000109 |
Jakarta, 1 Desember 1999 Yang menyerahkan PIHAK PERTAMA Ali Kadir NIP 060034716 |