1 2 3 4

DAFTAR PERINCIAN MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKOHOL

Nama Pabrik	:
Alamat	:

No Urut	CK-14 No/Tanggal	Jumlah Kemasan dan Jenis Barang	Merek	Kadar (%)	Isi Per Kemasan (ml)	Harga Jual Eceran (Rupiah)		Jumlah Liter	Tarif Cukai		Jumlah Cukai (Rupiah) (kol 9x11) atau (kol 3x6x11)	Kolom Koreksi Bea dan Cukai
						per kemasan	per liter		Gol	per liter (Rp)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
JUMLAH CUKAI SELURUHNYA

	SSCP No.....................Tanggal...............	......................,20............
Pejabat Bea dan Cukai	Petugas Bank...........................	Pengusaha Pabrik
(.......................................) NIP.	(...........................................)	(...................................)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ttd,

BOEDIONO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd.

KOEMORO WARSITO, S.H.

NIP 060041898

LAMPIRAN VII

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 84/KMK.04/2003 TENTANG TATALAKSANA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PENERIMAAN NEGARA DALAM RANGKA IMPOR DAN PENERIMAAN NEGARA ATAS BARANG KENA CUKAI BUATAN DALAM NEGERI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIT. JEND. BEA DAN CUKAI
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .........

Kode Kantor :

DIT. JEND.PAJAK
Kantor Pelayanan Pajak ...............

SURAT SETORAN PABEAN,
CUKAI DAN PAJAK DALAM
RANGKA IMPOR
(SSPCP)

Lembar ke-1a	:	KPBC
Lembar ke-1b	:	PENYETOR
Lembar ke-2a,2b	:	KPKN
Lembar ke-3a,3b	:	KPP
Lembar ke-4	:	BANK/KANTOR POS & GIRO

A.

NPWP

:

Nama

:

.......................................................................

Alamat

:

.......................................................................

........................................................ Kode Pos

B.

BERDASARKAN DOKUMEN :

....................... NOMOR ............................................... TANGGAL ........................

C.

PENERIMAAN PABEAN DAN CUKAI

KODE MAP

JUMLAH SETORAN

Cukai Hasil Tembakau

0161

Rp..............

Cukai Etil Alkohol

0162

Rp..............

Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol

0163

Rp..............

Denda Administrasi

0168

Rp..............

Penerimaan Cukai lainnya

0169

Rp..............

Kode Bagian Anggaran

PNBP/Jasa Pekerjaan

15.05

PENERIMAAN PAJAK

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) hasil tembakau

0131

Rp..............

dalam negeri

NPWP :

cc ccc ccc c ccc ccc

NTPP

NTB

Masa Pajak

Tahun

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

Beri tanda silang pada salah satu kolom bukan untuk masa yang berkenaan

Diisi tahun terhutangnya pajak

Diterima oleh :
BANK	:	...................
Cabang	:	...................
No. SSPCP	:	...................
Unit KPKN	:	...................
Tanggal	:	...................
Waktu	:	...................
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : .......................

Diterima oleh :
Kantor Pos & Giro	:	...................
Cabang	:	...................
No. SSPCP	:	...................
Unit KPKN	:	...................
Tanggal	:	...................
Waktu	:	...................
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : .......................

Penyetor/Wajib Pajak
...............,Tgl...................
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ...................

I.	PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN CUKAI ATAS BARANG KENA CUKAI DAN PPN HASIL TEMBAKAU BUATAN DALAM NEGERI (SSCP)
	-	Pengisian SSCP dilakukan dengan menggunakan huruf cetak kapital atau diketik.
	-	Satu SSCP digunakan untuk semua jenis penyetoran Penerimaan Cukai dan PPN Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri, untuk satu dokumen Cukai.
	-	Kesalahan pengisian akan merugikan penyetor sendiri.
II.	CARA PENGISIAN
	1.	Pada kolom Kantor Pelayanan Bea dan Cukai (KPBC) dan Kantor Pelayanan Pajak (KPP) diisi :
		-	KPBC yang membawahi reksan Cukai;
		-	KPP Pengusaha
	2.	Huruf A		:	1.	Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki.
					2.	Diisi nama Pengusaha sesuai dengan kartu NPWP.
					3.	Diisi alamat Pengusaha sesuai dengan kartu NPWP.
	3.	Huruf B		:	Diisi jenis, nomor dan tanggal dokumen yang digunakan sebagai dasar penyetoran (misalnya : CK-1, CK-14 atau SPPSA/STCK-1/ST/SP).
	4.	Huruf C		:	Diisi jenis penerimaan, Kode Mata Anggaran Penerimaan (MAP) dan Jumlah Setoran
					-	Cukai Hasil Tembakau	0161
					-	Cukai Etil Alkohol	0162
					-	Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol	0163
					-	Denda Administrasi	0168
					-	Penerimaan Cukai lainnya (Misalnya : bunga, biaya surat paksa, biaya pengganti pencetakan pita cukai, biaya pengganti pembuatan Label Tanda Pengawasan)	0169
					-	Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)/Jasa Pekerjaan	0547
					-	Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri	0132
	5.	Pada kolom yang berkenaan dengan Masa Pajak, diberi tanda silang pada kolom bulan untuk masa yang berkenaan serta diisi tahun terhutangnya pajak untuk setoran yang dimaksud.
	6.	Huruf D		:	Diisi jumlah seluruh setoran Cukai dan Pajak dengan angka dan huruf.
	7.	Pada kolom Penyetor/Wajib Pajak, diisi tanggal/bulan/tahun pengisian SSCP, Cap, Tanda tangan dan Nama Jelas Penyetor/Wajib Pajak.
	8.	Pada kolom pengesahan Bank atau Kantor Pos & Giro diisi secara lengkap meliputi : (diisi oleh petugas Bank/Kantor pos dan Giro)
		-	Nama Bank/Kantor Pos dan Giro tempat penyetoran;
		-	Cabang Bank/Kantor Pos dan Giro tempat penyetoran;
		-	Nomor SSCP;
		-	Unit KPKN;
		-	Tanggal, bulan dan tahun penyetoran;
		-	Waktu penyetoran (jam dan menit); dan
		-	Tanda tangan dan Nama Jelas Petugas Bank/Kantor Pos dan Giro.
III.	UKURAN DAN WARNA
	Ukuran			:	210 X 297 MM.
	Warna			:	Putih
	Keterangan			:	Lembar ke-1a dan ke-1b (asli) jenis kertas HVS, lembar lainnya (copy) doorslag

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ttd,

BOEDIONO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

u.b.

KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd.

KOEMORO WARSITO, S.H.

NIP 060041898