LampiranKeputusan Direktur Jenderal Pajak

1 2 3 4 5

Lampiran SE Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-03/PJ.24/1999
Tanggal	:	03 Maret 1999

BENTUK SURAT TAGIHAN PAJAK DAN SURAT KETETAPAN PAJAK

PPh FINAL, PPN DAN PPn BM

No	Jenis Formulir	Kode Formulir	Ukuran	Rangkap
1	2	3	4	5
	I. Surat Ketetapan Pajak
	a. STP
1.	PPh Final Pasal 4 ayat (2)	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
2.	PPh Final Pasal 15	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
3.	PPh Final Pasal 19	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
4.	PPh Final Pasal 21	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
5.	PPh Final Pasal 22	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
6.	PPh Final Pasal 23	KP.PPh.21/22/23/26/TP-95	Folio	4 lembar
7.	PPN Atas Jasa Membangun Sendiri	KP.PPN/TP-95	Folio	4 lembar
	b. SKPKB
8.	PPh Final Pasal 4 ayat (2)	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
9.	PPh Final Pasal 15	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
10.	PPh Final Pasal 19	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
11.	PPh Final Pasal 21	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
12.	PPh Final Pasal 22	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
13.	PPh Final Pasal 23	KP.PPh.21/22/23/26/KB-95	Folio	4 lembar
14.	PPN Atas Impor	KP.PPN/KB-95	Folio	4 lembar
15.	PPN Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud Dari Luar Daerah Pabean	KP.PPN/KB-95	Folio	4 lembar
16.	PPN Pemanfaatan JKP Dari Luar Daerah Pabean	KP.PPN/KB-95	Folio	4 lembar
17.	PPN Pemungutan Pajak Oleh Pemungut Pajak	KP.PPN/KB-95	Folio	4 lembar
18.	PPN Atas Jasa Membangun Sendiri	KP.PPN/KB-95	Folio	4 lembar
19.	PPn BM Atas Impor	KP.PPn.BM/KB-95	Folio	4 lembar
20.	PPn BM Pemungutan Pajak Oleh Pemungut Pajak	KP.PPn.BM/KB-95
	c. SKPKBT
21.	PPh Final Pasal 4 ayat (2)	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
22.	PPh Final Pasal 15	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
23.	PPh Final Pasal 19	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
24.	PPh Final Pasal 21	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
25.	PPh Final Pasal 22	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
26.	PPh Final Pasal 23	KP.PPh.21/22/23/26/KBT-95	Folio	4 lembar
27.	PPN Atas Impor	KP.PPN/KBT-95	Folio	4 lembar
28.	PPN Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud Dari Luar Daerah Pabean	KP.PPN/KBT-95	Folio	4 lembar
29.	PPN Pemanfaatan JKP Dari Luar Daerah Pabean	KP.PPN/KBT-95	Folio	4 lembar
30.	PPN Pemungutan Pajak Oleh Pemungut Pajak	KP.PPN/KBT-95	Folio	4 lembar
31.	PPN Atas Jasa Membangun Sendiri	KP.PPN/KBT-95	Folio	4 lembar
32.	PPn BM Atas Jasa Impor	KP.PPn.BM/KBT-95	Folio	4 lembar
33.	PPn BM Pemungutan Pajak Oleh Pemungut Pajak	KP.PPn.BM/KBT-95
	d. SKPLB
34.	PPh Final Pasal 4 ayat (2)	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
35.	PPh Final Pasal 15	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
36.	PPh Final Pasal 19	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
37.	PPh Final Pasal 21	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
38.	PPh Final Pasal 22	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
39.	PPh Final Pasal 23	KP.PPh.21/22/23/26/LB-95	Folio	4 lembar
40.	PPN Atas Jasa Membangun Sendiri	KP.PPN/LB-95	Folio	4 lembar
	e. SKPN
41.	PPh Final Pasal 4 ayat (2)	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
42.	PPh Final Pasal 15	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
43.	PPh Final Pasal 19	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
44.	PPh Final Pasal 21	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
45.	PPh Final Pasal 22	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
46.	PPh Final Pasal 23	KP.PPh.21/22/23/26/N-95	Folio	4 lembar
47.	PPN Atas Jasa Membangun Sendiri	KP.PPN/N-95	Folio	4 lembar
	II. Nota Penghitungan
48.	PPh Final	KP.PPh.21/22/23/26/NP-95	Folio	4 lembar
49.	PPN	KP.PPN/NP-95	Folio	4 lembar
50.	PPn BM	KP.PPn.BM/NP-95	Folio	4 lembar

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 4 ayat (2)”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan/atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan/atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

500.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

30.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

30.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

530.000

(Lima ratus tiga puluh ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 15”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal :

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan / atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

200.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

4.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

4.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

204.000

(Dua ratus empat ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 19”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal :

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan / atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

450.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

27.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

27.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

477.000

(Empat ratus tujuh puluh tujuh ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 21”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal :

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan / atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

100.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

6.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

106.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

106.000

(Seratus enam ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 22”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal :

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan / atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

200.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

12.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

12.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

212.000

(Dua ratus dua belas ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI BARANG DAN JASA

“Atas Jasa Membangun Sendiri”

Nomor

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang No.11 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Pertambahan Nilai Barang Dan Jasa dari Pengusaha Kena Pajak :

Nama

NPWP

NPPKP

Masa Pajak

II.

Dari penelitian dan/atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa yang terutang serta pembayaran yang dilakukan sendiri yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

No.

URAIAN

JUMLAH RUPIAH MENURUT

Pengusaha Kena Pajak

Fiskus

Pajak yang kurang dibayar

100.000

Sanksi Administrasi :

Denda (Pasal 7) KUP

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Bunga {Pasal 14 (4)} KUP

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

4.000

Jumlah sanksi administrasi (a+b+c+d+e)

4.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.f)

104.000

(Seratus empat ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPN/TP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

.............................................................

SURAT TAGIHAN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL “PPh Final Pasal 23”

Nomor

Masa / Tahun Pajak

Tanggal Penerbitan

Tanggal Jatuh Tempo

Berdasarkan Pasal 14 Undang-undang No.9 Tahun 1994 jo. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1994 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atas pelaksanaan kewajiban Pajak Penghasilan Pasal :

Nama

NPWP

II.

Dari penelitian dan / atau Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

Pajak yang kurang dibayar

Rp.

50.000

Sanksi administrasi :

2.a.

Denda (Pasal 7) KUP

Rp.

2.b.

Bunga {Pasal 8 (2)} KUP

Rp.

2.c.

Bunga {Pasal 14 (3)} KUP

Rp.

3.000

2.d.

Bunga {Pasal 19 (1)} KUP

Rp.

2.e.

Jumlah sanksi administrasi (2.a.+2.b.+2.c.+2.d.)

Rp.

3.000

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2.e.)

Rp.

53.000

(Lima puluh tiga ribu rupiah)

K E P A D A

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

KP.PPh.21/22/23/26/TP-95