|
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR
WILAYAH …………
KANTOR
PELAYANAN PAJAK …………
|
NPWP Diisi Oleh Petugas :
|
|
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI
DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang
sesuai. (Lihat petunjuk)
|
|
PERMOHONAN
PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
|
|
Pendaftaran
|
|
|
Perubahan
Data
|
|
|
Pilih Jenis Wajib Pajak
|
Untuk
pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili /suami
untuk perubahan Data tulis NPWP
|
|
|
Orang Pribadi
|
|
Badan
|
|
Pemungut
|
|
|
|
A.
|
IDENTITAS
UMUM
|
1.
|
Titel /Gelar
|
|
|
|
(WP Orang Pribadi)
|
|
|
2.
|
Nama Wajib Pajak
|
|
|
|
(secara lengkap
tidak disingkat)
|
|
|
3.
|
Nama Wajib Pajak
|
|
|
|
(diisi sesuai tanpa gelar)
|
|
|
4.
|
Alamat tempat
kedudukan/tinggal :
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/Kecamatan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
5.
|
Usaha/Pekerjaan Bebas
|
|
|
|
Status Usaha
|
|
|
1.
|
Pusat
|
2.
|
Cabang
|
3.
|
Tunggal
|
4.
|
Istri/JO
|
5.
|
Orang Pribadi Tertentu
|
|
|
|
Jenis
Usaha/Pekerjaan Bebas
|
………………………………………
|
|
|
|
|
………………………………………
|
(diisi
oleh Petugas)
|
|
|
Alamat tempat usaha
kegiatan :
|
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/Kecamatan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
6.
|
Kewajiban Pajak
(diisi oleh petugas)
|
|
|
PPh pasal 25
|
|
|
PPh pasal 21
|
|
|
PPh pasal 22
|
|
|
PPh pasal 23
|
|
|
PPh pasal 26
|
|
|
PPh pasal 29
|
|
|
PPh pasal 4 (2)
|
|
|
PPh pasal15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
|
KORESPONDEN
|
7.
|
Alamat (Diisi jika berbeda
dengan alamat tempat kedudukan)/tinggal di IDENTITAS UMUM) :
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/Kecamatan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
8.
|
Telepon/Facsimile dan E-mail
:
|
|
|
Nomor Telepon
|
|
No. Faksimile
|
|
|
|
No. Handphone
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
C.
|
WAJIB
PAJAK ORANG PRIBADI
|
9.
|
Tempat
/Tanggal/lahir
|
|
(HHBBTTTT)
|
|
10.
|
No. KTP/Paspor
|
|
|
11.
|
Kebangsaan
|
|
|
12.
|
Merk Dagang/Usaha
|
|
|
|
D.
|
WAJIB
PAJAK BADAN
|
|
|
|
13.
|
Bentuk Hukum
|
|
|
14.
|
Status Modal
|
|
1.
|
PMA
|
2.
|
PMDN
|
3.
|
BUMD/N
|
4.
|
SWASTA
|
|
|
15.
|
Pendirian dan/atau perubahan
terakhir:
|
|
|
Nomor Akte
|
|
|
|
Tempat/Tanggal Akte
|
(HHBBTTT)
|
|
|
Nama Notaris
|
|
|
|
Nomor Akte Perubahan
|
|
|
16.
|
Akhir Tahun Buku
|
(HHBBTTT)
|
|
17.
|
Identitas
Pinpinan/Penanggung Jawab :
|
|
|
Nama
|
|
|
|
|
|
|
|
Jabatan
|
|
|
|
No. KTP/Paspor
|
|
|
|
Kebangsaan
|
|
|
|
NPWP
|
|
|
|
Alamat Tempat Tinggal :
|
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/
Kecamatan
|
|
|
|
Kota/
Kabupaten
|
|
|
|
E.
|
WAJIB PAJIB PAJAK PEMUNGUT :
|
|
|
|
18.
|
Instansi/Proyek
|
|
|
|
Nama
|
|
|
|
|
|
|
|
Alamat Instansi/Proyek :
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/Kecamatan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
19.
|
Identitas/Pemungut/Bendaharawan
:
|
|
|
Nama
|
|
|
|
No. KTP
|
|
|
|
Alamat Tempat Tinggal :
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelurahan/Kecamatan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
20.
|
No. Surat Penunjukan
|
|
|
21.
|
Jadwal Proyek
|
|
|
|
F.
|
PERMOHONAN UNTUK
DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
|
|
|
|
22.
|
Mengajukan permohonan untuk
dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak
|
Ya/Tidak *
|
|
23.
|
Menentukan kegiatan usaha
yang wajib melaporkan SPT Masa PPN
|
Ya/Tidak *
|
|
|
N.P.W.P.
|
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
|
|
|
|
|
|
|
G.
|
PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN
NPWP / PENCABUTAN PKP
|
24
|
Mengajukan Permohonan
Penghapusan NPWP
|
|
25
|
Mengajukan Permohonan
Pencabutan Pengukuhan PKP
|
|
|
H.
|
PERNYATAAN
|
26.
|
Dengan
menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa
apa yang telah beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah
benar dan lengkap.
|
|
|
Petugas
..........................................
|
........................tanggal....................
Pemohon,
..........................................................
Nama
Jelas
|
|
|
|
|