1 2 3 4 5 6

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.04/2005 TENTANG PERUBAHAN KEDELAPAN KMK NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT UNTUK BBK

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman 1 dari …………

Nomor Pengajuan

:

A.

Tujuan

:

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

B.	Jenis Barang	:	1.	Bahan Baku	2.	Bahan Penolong	3.	Mesin/Spare Part	4.	Peralatan Pabrik			5.	Peralatan Perkantoran			6.	Peralatan Kontruksi
			7.	Barang Reimpor TPB			8.	Barang Contoh/Test			9.	Lainnya			10.	Lebih dari satu jenis Brg (1 s/d 6)

C.	Tujuan Pengiriman	1.	Ditimbun	2.	Diproses	3.	Disubkontrakkan	4.	Dipinjamkan			5.	Diperbaiki
		6.	Pengembalian Subkontrak			7.	Pengembalian Pinjaman			8.	Pengembalian Perbaikan			9.	Lainnya

D.

DATA PEMBERITAHUAN

E.

DIISI BEA DAN CUKAI

PEMASOK

No & Tgl Pendaftaran

1.

Nama, Alamat, Negara :

KPBC Bongkar

:

KPBC Pengawas

:

IMPORTIR

14.

Invoice No :

Tgl :

2.

Identitas :

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

15.	Surat Keputusan/Persetujuan

3.

Nama, Alamat :

Dokumen Terkait (BC 3.0) :

4.

Status

5. API/APIT :

PPJK

6.

NPWP :

16.

LC

No :

Tgl :

7

Nama, Alamat :

17.

BL/AWB

No :

Tgl :

18.

BC 1.1

No :

Pos :

Sub Pos :

Tgl :

8.

No. & Tgl Surat Izin

9.

Cara Pengangkutan : 1. Laut; 2. Kereta Api;

19.

Tempat Penimbunan :

3. Jalan Raya; 4. Udara; ……………9. Lainnya

10.

Nama & Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight & Bendera

20.

valuta

21.

NDPBM :

22.

FOB

:

25.

Nilai CIF

23.

Freight

:

24.

Asuransi LN/DN :

Rp.

11.

Pelabuhan Muat

:

12.

Pelabuhan Transit

:

13.

Pelabuhan Bongkar

:

25.

Merek dan No. Kemasan dan/atau jumlah dan No. Peti Kemas

27.

Jumlah dan Jenis Kemasan

28.

Berat Kotor (Kg)

29.

Berat bersih (Kg)

30.	31.	-	Pos Tarif/HS	32.		33.		34.		35.			36.
No.		-	Uraian jenis barang secara lengkap,		Kode		Negara		Tarif		-	Jumlah		Jumlah Nilai CIF
			merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain,		Penggunaan		Asal		BM, Cukai, PPN		-	Jenis Satuan
		-	Kode Barang		Barang				PPnBM		-	Berat Bersih (Kg)
									PPh

JENIS PUNGUTAN

Dibayar (Rp)

Ditangguhkan (Rp)

G.

UNTUK PEJABAT KPBC BONGKAR

32.

BM

33.

Cukai

34.

PPN

35.

PPnBM

36.

PPh

37.

PNBP

38.

TOTAL

H.

UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/KPBC

No. Penerimaan :

E.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran yang diberitahukan dalam dokumen ini.

……………………………Tgl………………………………

Pemberitahu

(……………………………………)

Jen Pen

Kd MAP

No. Tanda Pembayaran/ Jaminan

Tgl.

BM

Cukai

PPN

PPnBM

PPh

PNBP

Pejabat Penerima

(..........................)

Nama/Stempel Instansi

Lembar ke 1/2/3 : TPB Tujuan/KPBC Bongkar/KPBC Pengawas

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

30

31

32

Kode

Penggunaan

Barang

33

Negara Asal

34

Tarif

BM,

Cukai

PPN

PPnBM

PPh

35

36

Jumlah

Nilai CIF

No.

-

Pos Tarif/HS

-

Jumlah

-

Uraian jenis barang secara lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain

-

Jenis Satuan

-

Berat Bersih (Kg)

-

Kode Barang

………………, Tgl. ………………

Pemberitahu

(…………………………)

LEMBAR LAMPIRAN I

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK PETI KEMAS

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

No. Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

No. Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

………………, Tgl. ………………

Pemberitahu

(…………………………)

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK DOKUMEN DAN SKEP/PERSETUJUAN

B.C. 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman ……… dari ……
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

………………, Tgl. ………………

Pemberitahu

(…………………………)

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK CATATAN PENCOCOKAN

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PENCOCOKAN JUMLAH & JENIS KEMASAN/PETI KEMAS

PETUGAS

:

NAMA

:

NIP

:

……………………………………… Tgl ………………………………

Pejabat

Tanda Tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

TEMPAT PENCOCOKAN :

TGL PENCOCOKAN :

…………………………Tgl ………

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG

BC.2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PEMERIKSAAN FISIK BARANG

PETUGAS

:

NAMA

:

NIP

:

TINGKAT PEMERIKSAAN

……………………………………… Tgl ………………………………

Pejabat

Tanda Tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

TEMPAT PEMERIKSAAN FISIK :

TGL. DILAKUKAN PEMERIKSAAN

FISIK BARANG :

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

…………………………Tgl ………

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………