1   2   3   4   5   6

 

LAMPIRAN II

 

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.04/2005 TENTANG PERUBAHAN KEDELAPAN KMK NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN.

 

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KE KAWASAN BERIKAT

 

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

 

Halaman 1 dari …………

Nomor Pengajuan

:

 

 

 

A.

Tujuan Pengiriman

:

1.

Diproses;

2.

Disubkontrak;

3.

Dipinjamkan;

4.

Diperbaiki;

 

 

 

5.

Pengembalian Subkontrak;

6.

Pengembalian Pinjaman;

7.

Pengembalian Perbaikan;

8.

Lainnya.

B.

DATA PEMBERITAHUAN
 

 

D.
DIISI BEA DAN CUKAI :
PENGIRIM BARANG :

 

No & Tgl Pendaftaran :

 

 

1.

NPWP :

 

 

2.

Nama, Alamat :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
PENERIMA BARANG :

14

No. Faktur Pajak :

Tgl :

3.

NPWP

:

 

 

 

 

4.

Nama, Alamat

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No. Kontrak/RKS/Persetujuan

Tgl :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

Status :

 

…………………………

 

 

 

PPJK :

 

 

 

6.

NPWP :

:

 

 

No. Dokumen BC 2.5

Tgl :

7

Nama, Alamat :

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.

No & Tgl Surat Izin PPJK

 

 

 

 

 

9.

Cara Pengangkutan : 1. Laut; 2. Kereta Api;

 

15.

Berat Kotor (Kg) :

 

3. Jalan Raya; 4. Udara; ……………9. Lainnya

 

 

 

10.

Nama & Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight

11. Perkiraan Tgl.

Tiba :

16.

Berat Bersih (Kg) :

12.

Tmp Pemuatan :

 

 

 

13.

Tmp. Pembongkaran/Penimbunan :

 

17.

Nilai/Harga (Rp.) :

 

 

 

 

 

18.

Merek dan Nomor Kemasan/No. Peti Kemas :

19.

Jumlah dan jenis Pengemas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

URAIAN BARANG

20.

21.

 

 

22.

23.

 

24.

 

25.

 

No.

 

-

HS,

Kode

-

Jumlah

 

Nilai/Harga

 

Keterangan

Urut

 

-

Uraian Barang

Penggunaan

-

Satuan

 

(Rp.)

 

 

 

 

-

Kode Barang

Barang

-

Berat Bersih (Kg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

Hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

 

……………………………Tgl……………………-20…………

PEMBERITAHU

 

 

 

E.

UNTUK PEJABAT BC

 

 

 

 

 

Nama/NIP

Lembar ke-1/2/3 : Pengusaha TPB Tujuan/KPBC Pengawas TPB Tujuan/Pengirim Barang

 

 

LEMBAR LANJUTAN I

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KE KAWASAN BERIKAT

 

BC.4.0

 

UNTUK PETI KEMAS

 

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

 

 

Nomor Pendaftaran

:

 

 

20.

 

21.

 

 

22.

 

23.

 

24.

 

25.

 

 

No.

 

-

HS,

 

Kode

-

Jumlah

 

Nilai/Harga

 

Keterangan

 

Urut

 

-

Uraian Barang

 

Penggunaan

-

Satuan

 

(Rp.)

 

 

 

 

 

-

Kode Barang

 

Barang

-

Berat Bersih (Kg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

Hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

 

……………………………Tgl……………………-20…………

PEMBERITAHU

 

 

(……………………………)

 

 

 

 

 

LEMBAR LANJUTAN I

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KE KAWASAN BERIKAT

 

UNTUK PETI KEMAS

BC 4.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

 

 

Nomor Pendaftaran

:

 

 

No.

Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

No.

Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………………, Tgl. …………-20……

Pemberitahu

 

 

 

(…………………………)

 

 

LEMBAR LAMPIRAN II

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KE KAWASAN BERIKAT

 

UNTUK DOKUMEN DAN PERSETUJUAN

 

BC 4.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

 

 

Nomor Pendaftaran

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………………, Tgl. …………-20……

Pemberitahu

 

 

 

(…………………………)

 

 

 

LEMBAR LAMPIRAN III

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KE KAWASAN BERIKAT

 

UNTUK CATATAN PENCOCOKAN

 

BC 4.0

 

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

 

 

Nomor Pendaftaran

:

 

 

 

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PENCOCOKAN JUMLAH & JENIS KEMASAN/PETI KEMAS

 

PETUGAS

:

 

NAMA

:

 

NIP

:

 

 

 

……………………………………… Tgl ………………………………

 

Pejabat

Tanda Tangan

 

 

 

 

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

 

TEMPAT PENCOCOKAN :

TGL PENCOCOKAN :

 

…………………………Tgl ………

 

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

 

 

 

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

 

 

LEMBAR LAMPIRAN IV

 

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG

ASAL DAERAH PABEAN KEKAWASAN BERIKAT

 

UNTUK CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG

 

BC 4.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

 

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

 

 

Nomor Pendaftaran

:

 

 

 

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PEMERIKSAAN FISIK BARANG

 

PETUGAS

:

 

NAMA

:

 

NIP

 

:

 

TINGKAT PEMERIKSAAN :

 

 

 

 

……………………………………… Tgl ………………………………

 

Pejabat

Tanda Tangan

 

 

 

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

 

TEMPAT PEMERIKSAAN FISIK BARANG :

TGL DILAKUKAN

PEMERIKSAAN FISIK :

 

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

 

 

…………………………Tgl ………

 

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

 

 

 

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………