1 2 3 4 5 6

LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK.04/2005 TENTANG PERUBAHAN KEDELAPAN KMK NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN.

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman 1 dari …………

Nomor Pengajuan

:

A.	Jenis BC 2.5	1.	Biasa				2.	berkala
B.	Jenis Barang	1.	Hasil Olahan				2.	Mesin/Spare Part									3.	Peralatan Pabrik				4.	Peralatan Perkantoran											5.	Bahan Baku
									6.	Sisa Hasil Olahan									7.	Lainnya					8.		Lebih dari satu Jenis Brg.
C.	Kondisi	1.	Baik		2.		Rusak
D.	Dari	1.	KB		2.		GB						3.		ETP					4.	TBB
E.	Tujuan	1.	KB		2.		GB						3.		ETP					4.	TBB			5.				DPIL			6.	Dimusnahkan
																				7.	Diserahkan ke Perush. KITE										8.	Lainnya
F.	Tujuan Pengiriman	1.	Ditimbun	2.		Diproses					3.	Dipindahtangankan								4.	Disubkontrakkan								5.	Dipinjamkan		6.	Diperbaiki
		7.	Pengembalian subkontrak											8.		Pengembalian Pinjaman								9.		Pengembalian Perbaikan									10.	Lainnya

G.

DATA PEMBERITAHUAN :

D.

DIISI BEA DAN CUKAI

PEMASOK/PENGIRIM BARANG :

No & Tgl Pendaftaran :

1.

NPWP :

2.

Nama, Alamat :

DALAM HAL DIMUSNAHKAN :

Tanggal Pemusnahan :

3.

Status

:

…………………

No. Berita Acara :

PENERIMA BARANG :

13.

Invoice/Kontrak/RSK :

4.

NPWP :

No.

Tgl :

5.

Nama, Alamat :

14.

Surat Keputusan/Persetujuan/Lainnya :

No.

Tgl :

6.

NIPER :

7.

Status :

…………………………

Dokumen BC 2.4/BC 2.5/BC 4.0 :

PPJK :

15.

Valuta :

8.

NPWP :

9

Nama, Alamat :

16.

NDPBM :

10.

No & Tgl Surat Izin PPJK

17.

Nilai/Harga :

Rp

11.

Tempat Penimbunan :

18.

Nilai/Harga Bahan Baku :

12.

Tgl. Rencana Pengeluaran Barang :

Rp

19.

Merek dan Nomor Kemasan/No. Peti Kemas :

20.

Jumlah dan jenis Pengemas

21.

Berat Kotor (Kg)

22.

Berat Bersih (Kg)

23

No

24

25.

26.

27.

28.

-

Pos Tarif/HS

Kode Peng Brg

Tarif & Fasilitas

Jumlah &

-

Nilai/Harga (Rp)

-

Uraian jenis secara lengkap, merk,

Asal

Tujuan

-	BM	-	PPN
-	Cukai	-	PPnBM
		-	PPh

Jenis Satuan

type, ukuran, spesifikasi lain

Berat Bersih (kg)

-

Nilai/Harga Bahan Baku (Rp)

-

Kode Barang

Jenis Pungutan

Dibayar (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Ditangguhkan (Rp)

29.

BM

30.

Cukai

31.

PPN

32.

PPnBM

33.

PPh

34.

PNBP

35.

TOTAL

H.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

Hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

……………………………Tgl……………………-20…………

Pemberitahu

(………………)

……………………………Tgl……………………-20…………

Penerima Barang

(………………………………)

K.	UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/KPBC/JAMINAN
	a.	Pembayaran Tunai – No Penerimaan :
	b.	Jaminan	1. Tunai; 2. Bank Garansi; 3. Custom Bond;
			4. Lainnya
Jen Pen			Kd MAP		No. Tanda Pembayaran/ Jaminan	Tgl.
BM
Cukai
PPN
PPnBM
PPh
PNBP
Pejabat Penerima (..........................)				Nama/Stempel Instansi

J.

UNTUK PEJABAT BC

Lembar ke-1/2/3 : Pengusaha TPB Asal/KPBC Pengawas TPB Asal/Penerima Barang

LEMBAR LANJUTAN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC.2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman …… dari …………

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

E.

DATA PEMBERITAHUAN :

23

No

24

25.

26.

27.

28.

-

Pos Tarif/HS

Kode Peng Brg

Tarif & Fasilitas

Jumlah &

Jenis Satuan

Berat Bersih (kg)

-

Nilai/Harga (Rp)

-

Uraian jenis secara lengkap, merk,

type, ukuran, spesifikasi lain

Asal

Tujuan

-	BM	-	PPN
-	Cukai	-	PPnBM
		-	PPh

-

Nilai/Harga Bahan Baku (Rp)

-

Kode Barang

……………, Tgl. ………………… 20……… Pemberitahu (……………………)

……………, Tgl. ………………… 20……… Penerima Barang (……………………)

LEMBAR LAMPIRAN I

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK PETI KEMAS

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman …… dari …………

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

No.

Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

No.

Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

……………, Tgl. ………………… 20………

Pemberitahu

(……………………)

LEMBAR LAMPIRAN II

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK DOKUMEN DAN SKEP/PERSETUJUAN

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman …… dari …………
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

……………, Tgl. ………………… 20………

Pemberitahu

(……………………)

LEMBAR LAMPIRAN III

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN DALAM RANGKA DIPINDAHTANGANKAN KE DPIL/KITE

SERTA RINCIAN PERHITUNGAN BEA MASUK, PPN, PPnBM, dan PPh Pasal 22

BC 2.5

Nama & Kode KPBC	:
No. & Tgl. Pengajuan	:
No. & Tgl. Pendaftaran	:

No.	Asal Brg Impor /Lokal	HS	URAIAN BARANG	KODE BRG	JUMLAH & UNIT SATUAN	HARGA			NILAI PABEAN (Rp.)	BEA MASUK		NILAI IMPOR	PUNGUTAN PAJAK						LARTAS	KETERANGAN
						Valuta	NDPM	NILAI PER SATUAN		Tarif (%)	NILAI (Rp)		PPN		PPnBM		PPh Ps. 22
													Tarif (%)	NILAI (Rp)	Tarif (%)	NILAI (Rp)	Tarif (%)	NILAI (Rp)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)	(20)	(21)
	NILAI BM, PPN, PPnBM, PPh Ps 22 (Rp)
	TOTAL PUNGUTAN NEGARA (Rp)

……………, Tgl. …………………

Pemberitahu

LEMBAR LAMPIRAN IV

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

DATA PENGGUNA BARANG DAN/ATAU BAHAN DALAM RANGKA SUBKONTRAK

BC 2.5

Nama & Kode KPBC	:
No. & Tgl. Pengajuan	:
No. & Tgl. Pendaftaran	:

BARANG DAN/ATAU BAHAN					HASIL SUBKONTRAK					KETERANGAN
NO URUT	HS	URAIAN BARANG	KODE BRG	JUMLAH SATUAN	NO URUT	HS	URAIAN BARANG	KODE BARANG	JUMLAH SATUAN
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)

……………, Tgl. …………………

Pemberitahu

LEMBAR LAMPIRAN V

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BERKALA

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman …… dari …………

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

No.

Urut

No & Tgl

SPPB – BC25B

No & Tgl Invoice /Fak. Penjualan/ Lainnya

-	No. Urut dlm satu Pengajuan
-	Pos Tarif/HS
-	Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, type, ukuran, spesifikasi lain
-	Kode Barang

Kode

Pengguna

Barang

Tarif&Fasilitas

Jumlah & Jenis Satuan Berat Bersih (Kg)

Nilai

-

BM

-

PPN

-

BM

-

PPN

-

Cukai

-

PPnBM

-

Cukai

-

PPnBM

-

PPh

-

PPh

TOTAL

BAYAR

DITANGGUHKAN

……………, Tgl. ………………… 20………

Pemberitahu

(……………………)

LEMBAR LAMPIRAN VI

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK CATATAN PENCOCOKAN

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PENCOCOKAN JUMLAH & JENIS KEMASAN/PETI KEMAS

PETUGAS

:

NAMA

:

NIP

:

……………………………………… Tgl ………………………………

Pejabat

Tanda Tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

TEMPAT PENCOCOKAN :

TGL PENCOCOKAN :

…………………………Tgl ………

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

LEMBAR LAMPIRAN VII

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

UNTUK CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

:

Halaman ……… dari ……

Nomor Pengajuan

:

Nomor Pendaftaran

:

DIISI DALAM HAL DILAKUKAN : PEMERIKSAAN FISIK BARANG

PETUGAS

:

NAMA

:

NIP

:

TINGKAT PEMERIKSAAN :

……………………………………… Tgl ………………………………

Pejabat

Tanda Tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………

TEMPAT PEMERIKSAAN FISIK :

TGL DILAKUKAN

PEMERIKSAAN FISIK BARANG :

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

…………………………Tgl ………

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama ……………………………

NIP. 0600………………………